2025年医疗机构门诊及科室名称管理自查自纠

2025年医疗机构门诊及科室名称管理自查自纠工作严格依据《医疗机构管理条例》《医疗机构诊疗科目名录》（2023年修订版）及国家卫生健康委《关于规范医疗机构科室名称的通知》等文件要求，围绕制度建设、命名合规性、执行一致性、问题整改四个维度展开全流程核查，具体内容如下：一、制度建设落实情况核查重点检查机构是否建立门诊及科室名称专项管理制度。查阅2023年以来的院务会议记录、职能部门文件，确认是否明确“符合诊疗科目、体现服务功能、避免夸大误导、保持稳定性”的命名原则；是否制定“科室申请医务科初审分管院长审批备案登记”的三级审批流程；是否建立“年度名称复核+动态调整”机制（如因学科发展需更名的，需提交业务论证报告并经学术委员会评审）。同时核查近三年是否开展科室名称管理培训（频次、参训人员范围、考核记录），确保临床、医务、宣传、信息等相关岗位人员熟悉命名规范。二、现有名称合规性全面排查1.诊疗科目对应性：对照《医疗机构诊疗科目名录》一级、二级科目，逐一核对门诊及科室名称。重点检查是否存在超范围设置情况（如非肿瘤专科医院设置“肿瘤精准治疗门诊”）、拆分诊疗科目（如将“内科”拆分为“呼吸内科一门诊”“呼吸内科二门诊”但无明确亚专科区分）、虚构诊疗科目（如“基因修复门诊”“细胞再生科”无对应诊疗科目支撑）。2.表述规范性：检查是否使用含歧义、夸大或宣传性用语。例如“国际疑难病中心”“首席专家门诊”“院士工作室”（未取得相关授权）、“特效疗法门诊”（违反“禁止保证疗效”规定）等名称需重点标注。中医类科室是否符合《中医医院诊疗科目设置指南》，如“中医治未病科”是否实际开展体质辨识、健康干预等规范服务，有无将“针灸推拿科”简化为“推拿理疗科”等不规范简称。3.层级一致性：核查门诊与科室名称的层级匹配性。一级诊疗科目（如“内科”）不得直接作为门诊名称，需细化至二级科目（如“消化内科门诊”）；二级科目下的亚专科门诊（如“胃食管反流病门诊”）需有明确的诊疗范围界定文件（如诊疗常规、专家团队资质证明），避免随意设置。三、执行环节一致性检查1.标识与系统一致性：现场核查门诊导诊牌、科室标识、电子屏显示名称是否与《医疗机构执业许可证》登记名称一致；调取医院信息系统（HIS）、预约挂号平台、电子病历系统，比对科室名称字段，重点排查因系统升级或外包开发导致的“挂号显示‘心血管病中心’但系统内登记为‘心内科’”等不一致问题。2.宣传材料合规性：抽查近一年医院官网、微信公众号、第三方平台（如互联网医院）发布的科室介绍，检查是否存在“国际领先”“全国唯一”等夸大表述，或使用未备案的“特色门诊”名称（如“抗衰老门诊”未在卫生行政部门备案）。3.患者反馈跟踪：调取12345热线、院长信箱、满意度调查中涉及科室名称的投诉记录（2023年1月至今），分析是否存在因名称误导引发的纠纷（如患者因“儿童生长发育门诊”就诊后发现仅提供身高测量服务），核查投诉处理记录及整改措施落实情况。四、问题整改与长效管理针对自查发现的问题（例：某科室名称“神经调控治疗中心”未在《医疗机构执业许可证》登记；微信公众号宣传“干细胞治疗门诊”无诊疗科目支撑；HIS系统中“风湿免疫科”误写为“风免科”），建立问题清单，明确责任部门（医务科牵头、信息科、宣传科协同）、整改时限（一般问题7个工作日内完成，涉及系统修改的15个工作日内完成）及验收标准（名称与登记一致、宣传材料下架或修改、系统数据校正）。同时修订《科室名称管理办法》，增加“新设立科室需提交名称