2025年医院集中开展自查自纠专项行动的通知

2025年医院集中开展自查自纠专项行动的通知为深入贯彻落实国家卫生健康委《关于进一步加强医疗卫生行业综合监管的通知》（国卫监督发〔2024〕XX号）及省卫生健康委相关工作要求，切实规范医疗服务行为，强化内部管理，防范医疗风险，维护患者合法权益，经医院党委会研究决定，于2025年在全院范围内集中开展自查自纠专项行动，现就有关事项明确如下：一、行动范围与对象本次专项行动覆盖医院所有临床科室、医技科室、行政职能部门及下属分支机构（含合作诊疗中心、社区服务站），全体在岗医务人员（含编制内、聘用制、规培生、进修生）、药学及设备管理人员、收费结算人员均纳入自查范围。重点聚焦门急诊、住院、手术、检查检验、药械管理、收费结算等核心业务环节，以及近年来上级检查反馈问题、患者投诉集中领域、高值耗材使用等风险点位。二、时间安排与阶段任务（一）动员部署阶段（2025年3月1日3月15日）。召开专项行动启动会，传达上级文件精神，解读自查重点与标准，明确责任分工。各科室组织专题学习，结合本科室业务特点制定自查清单，于3月15日前报院专项行动办公室备案。（二）全面自查阶段（2025年3月16日6月30日）。各科室对照《医院自查自纠重点内容清单（2025版）》（附后），通过查阅病历、调取监控、核查收费数据、访谈患者及家属等方式，全面梳理2023年1月1日以来的医疗服务行为。对存在问题逐项登记，形成“问题台账”，标注责任人和整改时限，确保底数清、问题明。（三）整改落实阶段（2025年7月1日9月30日）。针对自查发现的问题，建立“销号制”整改机制：一般问题（如病历书写不规范、收费录入错误）须7日内完成整改；复杂问题（如不合理检查项目组合、高值耗材使用超常规）须制定专项整改方案，1个月内完成；涉及制度漏洞或系统性风险的问题（如多部门协作流程不畅、重点环节监管缺失），由分管院领导牵头，3个月内修订完善相关制度并形成长效管理机制。（四）总结验收阶段（2025年10月1日11月30日）。院专项行动领导小组通过随机抽查病历（每科室不少于50份）、现场核查整改记录（覆盖80%以上问题点）、电话回访患者（每科室不少于20例）等方式，对各科室整改情况进行验收。验收结果与科室年度考核、绩效分配、评先评优直接挂钩，未通过验收的科室须重新整改并全院通报。三、自查重点内容（一）医疗质量与安全管理。重点检查18项医疗质量安全核心制度落实情况，包括三级查房记录完整性（主任医师每周查房≥2次、记录须体现病情分析及诊疗调整依据）、疑难病例讨论规范性（参与人员资质、讨论记录是否包含不同诊疗意见）、手术安全核查执行率（术前、术中和术后核查项目完成情况）、危急值处置闭环率（接收、登记、报告、处理记录是否连贯）；病历书写真实性（重点核查检查检验结果与诊断的关联性、上级医师修改痕迹是否符合规范）；急危重症患者抢救成功率（对比近3年同期数据，分析异常波动原因）。（二）合理诊疗与费用控制。重点核查是否存在过度检查（如门诊患者单次检查项目超过5项且无明确指征、同一患者7日内重复进行相同检查）、过度用药（抗生素使用强度≥40DDD、无适应症使用营养类药物、中药注射剂超疗程使用）、过度治疗（非必要的手术扩大化、康复治疗项目超出病情需要）；门急诊次均费用、住院次均费用增长率是否超过医院年度控费目标（2025年目标为≤3%）；单病种付费病例实际费用与标准费用差异率（超过20%的须说明原因）。（三）收费管理与医保基金使用。全面核查医疗服务项目收费合规性，重点排查重复收费（如同一护理级别在1日内多次计费）、分解收费（将整体项目拆分为多个子项目收费）、超标准收费（未按物价部门核定标准收取特殊诊疗项目费用）、串换项目收费（将非医保项目套用医保编码）；耗材管理是否符合“零库存”要求（高值耗材是否做到“使用前扫码、使用后登记”），是否存在将不可单独收费耗材单独计价；医保结算数据与实际诊疗行为一致性（重点核对住院患者在院天数、检查项目与医保申报信息的匹配度）。（四）药械采购与使用规范。检查药品、耗材、设备采购是否严格执行集中带量采购政策（中选产品采购量占比是否≥80%），是否存在违规线下采购、“二次议价”行为；高值医用耗材使用是否符合“一品两规”要求（同一通用名耗材规格不超过2种），植入类耗材是否做到“一物一码”追溯（可查询生产企业、批次、使用患者信息）；新药引进是否经过药事管理与药物治疗学委员会论证（会议记录须包含疗效、性价比、不良反应等评估内容），是否存在未经论证直接采购使用情况。（五）行业作风与廉洁从业。重点排查医务人员是否存在收受“红包”（通过患者访谈、查看微信/支付宝转账记录等方式核查）、接受药械企业回扣（调取近3年科室与企业学术活动经费流水，核查是否存在不合理资金往来）、利用职务之便谋取私利（如违规为外部机构介绍患者检查、推荐院外购药）；学术论文发表是否存在“代写代发”“数据造假”（对近3年发表的SCI论文进行查重和数据溯源）；医疗广告发布是否符合规定（禁止使用“最佳”“唯一”等绝对化用语，不得夸大诊疗效果）。（六）数据管理与信息安全。检查医疗统计数据上报准确性（重点核对门急诊量、出院人数、手术台次等核心指标与HIS系统原始数据的一致性）；电子病历系统是否符合“四级”应用水平要求（结构化病历占比≥90%、关键数据项填写完整率≥95%）；医保、财务、患者隐私等敏感信息保护措施是否到位（访问权限是否分级管理、数据备份是否每日执行、近1年是否发生信息泄露事件）。四、工作要求（一）强化组织领导。成立医院自查自纠专项行动领导小组，由院长任组长，分管医疗、纪检、财务的副院长任副组长，医务科、质控科、纪检监察室、财务科、药学部、设备科等部门负责人为成员，统筹推进专项行动。各科室主任为本科室第一责任人，须亲自部署自查工作，确保责任到人、落实到位。（二）坚持问题导向。自查过程中要注重“查深查细”，既要关注显性问题（如收费错误），更要深挖隐性风险（如诊疗流程中的潜在漏洞）。对自查中发现的问题，严禁隐瞒不报或避重就轻，一经查实将严肃追究相关人员责任。（三）严格整改标准。所有问题须制定“整改措施责任人员完成时限”三张清单，整改结果须经科室质控小组复核、分管院领导审核后报领导小组备案。对整改不力或虚假整改的科室，扣减科室当月绩效的10%30%，并对科室负责人进行约谈；对涉及违纪违法的问题线索，及时移交纪检监察部