2025中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南(全文)

2025中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南(全文)阿尔茨海默病（Alzheimer'sDisease,AD）是最常见的老年期痴呆类型，占所有痴呆病例的60%-80%。随着我国人口老龄化加剧，AD患病率呈显著上升趋势。据最新流行病学数据显示，我国65岁以上人群AD患病率约为5.6%，80岁以上人群患病率超过20%，预计2025年患者总数将突破1500万。AD不仅导致患者认知功能、日常生活能力进行性衰退，还伴随精神行为症状（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia,BPSD），给患者家庭和社会带来沉重的经济与照护负担。为规范AD诊疗流程，提升整体防治水平，结合国内外最新研究进展及中国人群特征，制定本诊疗推荐。一、病理机制与临床特征AD的核心病理特征为脑内β-淀粉样蛋白（Aβ）异常沉积形成老年斑（SenilePlaque,SP），以及过度磷酸化的tau蛋白聚集形成神经原纤维缠结（NeurofibrillaryTangles,NFTs），二者共同导致突触功能障碍、神经元丢失及脑萎缩。近年研究发现，神经炎症、氧化应激、神经血管单元损伤及肠道菌群失调在AD病程中发挥重要作用。临床症状呈渐进性发展，可分为三个阶段：1.临床前期（无症状期）：此阶段患者无主观认知症状，但脑脊液（CSF）Aβ42水平降低、p-tau/t-tau比值升高，或Aβ-PET显示皮层Aβ沉积，提示存在病理改变。部分患者可通过神经心理学精细测试（如延迟回忆任务）发现亚临床认知损害。2.轻度认知障碍（MildCognitiveImpairment,MCI）：以记忆障碍为核心表现（尤其是情景记忆），患者或家属主诉“记不住近期事件”“重复提问”，但日常生活能力基本保留（如独立完成购物、服药）。约10%-15%的MCI患者每年进展为AD痴呆，需重点监测。3.痴呆期：轻度：记忆障碍加重（如忘记熟人姓名、近期行程），出现执行功能下降（如无法规划简单日程）、语言障碍（找词困难）及视空间能力受损（如迷路）。中度：日常生活能力显著减退（如需协助穿衣、进食），出现BPSD（如抑郁、焦虑、激越、睡眠倒错），部分患者出现片段性幻觉（如“看到不存在的人”）。重度：丧失言语及自主行动能力，依赖全护理，常合并吞咽困难、营养不良、肺部感染等并发症，最终因多器官衰竭死亡。二、诊断标准与评估流程AD诊断需结合临床症状、神经心理学评估、生物标志物及影像学检查，遵循“排除其他类型痴呆”的原则。（一）核心诊断标准（参考NIA-AA2023修订版及中国专家共识）1.临床标准：隐袭起病，认知功能进行性恶化（≥6个月）；以情景记忆障碍为首发或主要症状（早期累及海马，晚期扩展至额颞顶叶）；排除其他原因导致的认知损害（如血管性痴呆、路易体痴呆、甲状腺功能减退、药物中毒等）。2.生物标志物标准：Aβ病理标志物：CSFAβ42降低（＜192pg/mL）或Aβ42/Aβ40比值降低（＜0.08）；Aβ-PET显示皮层（顶叶、颞叶、后扣带回）异常摄取。tau病理标志物：CSFp-tau181升高（＞61pg/mL）；tau-PET显示内侧颞叶、边缘系统及联合皮层异常摄取。神经元损伤标志物：CSFt-tau升高（＞373pg/mL）；头颅MRI显示海马、内嗅皮层体积缩小（基于年龄、性别校正的Z值＜-1.5）；FDG-PET显示顶颞叶葡萄糖代谢降低。（二）评估工具选择1.认知功能评估：初筛推荐蒙特利尔认知评估量表（MoCA，中文版划界分：受教育年限≤12年者≤21分，＞12年者≤25分）；简易精神状态检查（MMSE，划界分：文盲≤17分，小学≤20分，中学及以上≤24分）。精细评估推荐阿尔茨海默病评估量表认知部分（ADAS-Cog），可量化记忆、语言、执行功能等领域的损害程度（总分70分，≥20分提示中重度认知损害）。2.功能与行为评估：日常生活能力（ADL）量表评估基本生活能力（如进食、如厕）；工具性日常生活能力（IADL）量表评估复杂功能（如使用电话、管理财务）。BPSD评估推荐神经精神症状问卷（NPI），涵盖12项症状（如激越、幻觉），需结合照护者访谈获取客观信息。3.实验室与影像学检查：必查项目：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、维生素B12/叶酸水平（排除可逆性认知障碍）；可选项目：CSF生物标志物检测（适用于MCI或不典型病例）；Aβ-PET、tau-PET（用于鉴别诊断或科研）；头颅MRI（T1加权像观察海马体积，FLAIR序列排除脑白质病变）。三、治疗策略AD治疗需遵循“早期干预、综合管理、个体化”原则，包括药物治疗、非药物干预及照护支持。（一）药物治疗1.改善认知功能药物：胆碱酯酶抑制剂（CholinesteraseInhibitors,ChEI）：通过抑制乙酰胆碱降解提高突触间隙递质浓度，适用于轻中度AD。多奈哌齐：起始剂量5mg/日（睡前口服），4-6周后可增至10mg/日（肝功能不全者慎用）；卡巴拉汀：透皮贴剂（4.6mg/24h起始，2周后增至9.5mg/24h）或胶囊（1.5mgbid起始，渐增至6mgbid），胃肠道反应（恶心、呕吐）较片剂轻；加兰他敏：起始剂量4mgbid，4周后增至8mgbid（最大剂量12mgbid），禁用于哮喘及COPD患者。注意事项：ChEI可能诱发心动过缓，用药前需评估心电图（HR＜55次/分慎用），与β受体阻滞剂联用时需监测心率。N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：美金刚通过调节谷氨酸活性，减少兴奋性毒性，适用于中重度AD。起始剂量5mg/日，每周递增5mg，最大剂量20mg/日（分2次口服）。常见不良反应为头晕、便秘，肾功能不全者需调整剂量（GFR＜30mL/min时最大剂量10mg/日）。新型抗Aβ药物：针对Aβ病理的单克隆抗体（如仑卡奈单抗、多纳单抗）通过清除脑内Aβ沉积延缓疾病进展。仑卡奈单抗：静脉输注（10mg/kg，每2周1次），需基线及治疗6个月后行MRI监测ARIA（淀粉样蛋白相关影像学异常），中国Ⅲ期研究显示可使CDR-SB评分年下降率减缓27%（p=0.0006）；多纳单抗：根据淀粉样蛋白负荷调整剂量（3-10mg/kg，每4周1次），需警惕ARIA-H（出血型）风险（发生率约17%）。适用人群：确诊AD（Aβ阳性）、临床前期至轻度痴呆阶段，需经多学科团队评估后使用，治疗期间密切监测神经精神症状及影像学变化。2.精神行为症状（BPSD）管理：首选非药物干预（见下文），仅当症状严重威胁患者或照护者安全时考虑药物治疗；抑郁症状：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）如舍曲林（25-50mg/日）、西酞普兰（10-20mg/日），避免使用帕罗西汀（抗胆碱能副作用强）；激越/攻击行为：非典型抗精神病药（如奥氮平2.5-5mg/日、利培酮0.25-1mg/日）需短期使用（≤12周），并监测代谢综合征及锥体外系反应；睡眠障碍：褪黑素（2-5mg睡前）或短效苯二氮䓬类（如唑吡坦5-10mg），避免长效药物（如地西泮）导致次日认知模糊。（二）非药物干预1.认知训练：基于神经可塑性原理，针对患者受损领域设计训练方案：记忆训练：使用记忆辅助工具（如日程表、记忆卡片），结合联想记忆法（将新信息与已知事物关联）；执行功能训练：通过“任务分解法”（如将“准备早餐”拆分为“拿面包→放烤箱→倒牛奶”）提升计划能力；推荐频率：每周3-5次，每次30-45分钟，需家属参与并定期调整难度。2.运动疗法：有氧运动（如快走、游泳，每周150分钟中等强度）可增加脑血流量、促进神经营养因子分泌；抗阻训练（如弹力带练习，每周2次）有助于维持肌肉功能。研究显示，规律运动可使AD发病风险降低28%（95%CI19-36）。3.环境干预：简化居住环境：移除多余家具（防跌倒），保持房间光线充足（改善昼夜节律）；设置提示标识：在卫生间、卧室门口张贴清晰图片（替代文字）；减少感官刺激：避免电视/收音机音量过大（防止激越）。4.营养支持：推荐地中海饮食模式（高蔬菜、水果、全谷物、橄榄油，适量鱼类，限制红肉），补充ω-3脂肪酸（EPA+DHA≥1g/日）、维生素E（200-400IU/日）及B族维生素（维生素B61.7mg、B122.4μg、叶酸400μg）。避免高糖、高盐饮食（与脑萎缩加速相关）。四、全病程照护管理AD患者的照护需贯穿疾病全程，强调“患者-家庭-社区-医院”协同模式。（一）早期（MCI及轻度痴呆）重点在于延缓认知衰退及维持功能：建立健康档案：记录认知评估结果、用药反应及BPSD发生规律；照护者培训：教授沟通技巧（如“肯定式回应”替代纠正）、安全管理（如防走失手环使用）；社区参与：鼓励参加社交活动（如老年大学课程），维持社会联系（社会孤立者AD风险增加50%）。（二）中重度期核心目标是提高生活质量、预防并发症：吞咽管理：调整食物质地（软食或糊状），喂食时保持坐位，避免呛咳（误吸是肺部感染主因）；皮肤护理：每2小时翻身，使用防压疮床垫，保持会阴部清洁；疼痛管理：关注非语言疼痛信号（如皱眉、拒食），优先选择对乙酰氨基酚（避免NSAIDs加重胃肠道风险）。（三）终末期以舒缓治疗为主：症状控制：使用芬太尼贴剂缓解疼痛，奥氮平小剂量控制临终谵妄；情感支持：鼓励家属陪伴，通过触摸、音乐（患者熟悉的旋律）提供安慰；尊重患者意愿：若患者曾签署“预先医疗指示”，需遵循其关于生命支持措施的选择。五、特殊人群管理1.合并慢性病患者：高血压（目标收缩压130-150mmHg，避免过低导致脑灌注不足）、糖尿病（HbA1c≤7.5%，避免低血糖诱发认知恶化）、房颤（华法林INR2.0-3.0，或新型口服抗凝药，需评估出血风险）需个体化管理。2.共病精神障碍者：AD患者抑郁发生率约40%，需与“假性痴呆”鉴别（后者经抗抑郁治疗后认知可部分恢复）；焦虑症状可通过渐进式肌肉放松训练改善，避免长期使用苯二氮䓬类药物。3.少数民族及低教育水平人群：评估时采用文化适配量表（如针对文盲的图形版MoCA），照护建议需结合当地习俗（如饮食偏好、家庭结构）。六、研究进展与展望我国在AD研究领域取得显著突破：生物标志物本土化：基于中国人群的CSFAβ42、p-tau正常参考值已建立，为精准诊断提供依据；中药