眼科屈光不正矫正诊疗指南与技术操作规范

眼科屈光不正矫正诊疗指南与技术操作规范一、屈光不正概述屈光不正是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光作用后，不能在视网膜上形成清晰的物像，而在视网膜前或后方成像，它包括近视、远视和散光。近视是指在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前。其发生受遗传和环境等多因素的综合影响，长时间近距离用眼、不良的用眼习惯等是常见的环境诱因。远视是指在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之后。一般来说，婴幼儿出生时多为远视眼，随着生长发育，眼球逐渐变长，远视度数会逐渐降低。散光则是指眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光线经过眼球屈光系统后不能形成一个焦点，而是形成前后两条焦线。散光可分为规则散光和不规则散光，规则散光多由角膜先天性形态异常引起，不规则散光常见于角膜疾病、外伤等。二、诊疗流程（一）病史采集详细的病史采集对于准确诊断和制定合适的矫正方案至关重要。1.一般情况：询问患者的年龄、职业、用眼习惯等。例如，青少年学生可能因长时间近距离用眼而导致近视；从事文字工作、电脑操作的人员，用眼强度大，也容易出现屈光不正。2.症状表现：了解患者是否有视力下降、视物模糊、眼疲劳、重影等症状，以及这些症状出现的时间、程度和变化情况。如近视患者常表现为看远处物体模糊，而远视患者可能在看近和看远时都有不同程度的视力问题，且容易出现眼疲劳。3.既往史：了解患者既往是否有眼部疾病史，如角膜炎、青光眼等，以及是否接受过眼部手术，这些情况可能影响屈光状态和矫正方案的选择。4.家族史：询问患者家族中是否有屈光不正患者，尤其是高度近视患者，因为近视具有一定的遗传倾向。（二）眼部检查1.视力检查远视力检查：采用国际标准视力表或对数视力表，检查患者双眼的远视力。检查时应遮盖一眼，先查右眼后查左眼，记录裸眼视力。近视力检查：使用近视力表，在距离眼睛33cm处检查患者的近视力，同样分别记录双眼的近视力。2.眼压测量眼压测量对于排除青光眼等疾病非常重要。常用的眼压测量方法有非接触眼压计测量法和接触式眼压计测量法。非接触眼压计操作简便、无创伤，患者容易接受；接触式眼压计测量结果更为准确，但需要使用表面麻醉剂。正常眼压范围一般在1021mmHg。3.散瞳验光散瞳验光是诊断屈光不正的重要方法。通过使用散瞳药物（如阿托品眼膏、复方托吡卡胺滴眼液等）使睫状肌麻痹，消除调节因素的影响，从而获得准确的屈光度数。对于12岁以下儿童，尤其是初次验光者，一般使用阿托品眼膏散瞳，散瞳后需等待3周左右瞳孔恢复正常后再进行复验。1218岁的青少年可使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，散瞳后68小时瞳孔恢复正常，即可进行复验。成人如果屈光状态相对稳定，可根据情况选择是否散瞳验光。4.眼底检查眼底检查可以观察视网膜、视神经等结构的情况，排除眼底疾病。常用的眼底检查方法有直接检眼镜检查、间接检眼镜检查和眼底照相检查等。高度近视患者容易出现眼底病变，如视网膜变性、裂孔、脱离等，因此眼底检查对于高度近视患者尤为重要。5.角膜曲率测量和眼轴长度测量角膜曲率测量可以了解角膜的弯曲程度，对于判断散光的性质和程度有重要意义。眼轴长度测量则可以了解眼球的前后径长度，对于近视的诊断和病情评估有帮助。常用的测量设备有角膜曲率计和A超等。三、矫正方法（一）框架眼镜框架眼镜是最常见的屈光不正矫正方法，具有安全、方便、经济等优点。1.镜片选择单光镜片：适用于单纯近视、远视或散光患者。根据患者的屈光度数选择合适的镜片度数。渐进多焦点镜片：适用于老视患者或需要同时矫正远、中、近视力的患者。渐进多焦点镜片从上到下分为远用区、渐进区和近用区，能满足患者不同距离的视力需求。抗疲劳镜片：主要针对长期近距离用眼导致眼疲劳的患者。这类镜片通过特殊的光学设计，缓解眼睛的调节压力，减轻眼疲劳症状。2.镜框选择镜框的选择应考虑患者的脸型、瞳距、个人喜好等因素。合适的镜框应佩戴舒适，镜片中心与瞳孔中心相对应，以保证良好的视觉效果。（二）角膜接触镜角膜接触镜包括软性接触镜和硬性接触镜。1.软性接触镜日抛型：使用一天后即丢弃，卫生方便，能有效减少眼部感染的风险，但成本相对较高。月抛型和季抛型：使用周期分别为一个月和三个月，需要定期清洁和护理镜片。软性接触镜适用于大多数屈光不正患者，但对于角膜散光较大的患者，矫正效果可能不如硬性接触镜。2.硬性接触镜透气性硬性角膜接触镜（RGP）：具有良好的透气性和光学性能，能有效矫正近视、远视和散光，尤其适用于高度近视、高度散光和圆锥角膜患者。RGP需要定期进行眼部检查和镜片调整。角膜塑形镜（OK镜）：是一种特殊设计的硬性接触镜，通过夜间佩戴，改变角膜的形态，从而在白天获得清晰的视力，同时可以有效控制近视的进展。角膜塑形镜需要严格按照医生的指导佩戴和护理，定期复查。（三）屈光手术1.角膜屈光手术准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）：是目前应用最广泛的角膜屈光手术之一。该手术先使用微型角膜刀或飞秒激光制作角膜瓣，然后用准分子激光切削角膜基质层，改变角膜的曲率，从而矫正屈光不正。LASIK手术具有视力恢复快、舒适度高的优点，但可能存在角膜瓣相关的并发症。全飞秒激光微小切口基质透镜切除术（SMILE）：无需制作角膜瓣，直接用飞秒激光在角膜基质层内制作一个透镜，然后通过微小切口将透镜取出，达到矫正屈光不正的目的。SMILE手术切口小，生物力学稳定性好，干眼等并发症相对较少。准分子激光角膜表面切削术（PRK）和准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）：这两种手术不制作角膜瓣，直接对角膜上皮层或上皮下组织进行切削。适用于角膜较薄、不适合LASIK手术的患者，但术后疼痛明显，视力恢复较慢。2.眼内屈光手术有晶状体眼人工晶状体植入术（ICL）：将一种特殊的人工晶状体植入眼内，以矫正高度近视、远视和散光。ICL手术具有可逆性，不损伤角膜，矫正范围广等优点，但手术难度较大，可能存在眼内感染、青光眼等并发症。晶状体置换术：适用于年龄较大、合并白内障的屈光不正患者。该手术将混浊的晶状体摘除，植入人工晶状体，同时矫正屈光不正和白内障。四、不同年龄段屈光不正的矫正特点（一）儿童屈光不正1.儿童时期是视觉发育的关键时期，对于屈光不正的早期诊断和矫正非常重要。2.对于远视儿童，如果远视度数较高，可能会影响视力发育，导致弱视。因此，一旦发现应及时佩戴合适的眼镜进行矫正，并进行弱视训练。3.儿童近视的防控尤为重要。应培养儿童良好的用眼习惯，增加户外活动时间，减少近距离用眼时间。对于近视进展较快的儿童，可以考虑佩戴角膜塑形镜或使用低浓度阿托品滴眼液等方法控制近视进展。（二）青少年屈光不正1.青少年时期学习任务重，用眼强度大，近视发病率较高。除了佩戴合适的眼镜或角膜接触镜矫正视力外，还应定期进行视力检查，监测近视的进展情况。2.对于年满18岁、近视度数稳定的青少年，如果有摘镜需求，可以考虑进行屈光手术，但需要严格掌握手术适应证和禁忌证。（三）成年人屈光不正1.成年人屈光状态相对稳定，矫正方法的选择更加多样化。可以根据个人需求和眼部情况选择框架眼镜、角膜接触镜或屈光手术。2.对于患有老视的成年人，可选择佩戴渐进多焦点眼镜或进行老视矫正手术，以满足不同距离的视力需求。（四）老年人屈光不正1.老年人常合并白内障、青光眼等眼部疾病，在矫正屈光不正时需要综合考虑这些因素。2.对于合并白内障的老年人，晶状体置换术是一种较好的选择，可以同时解决白内障和屈光不正问题。五、随访与管理1.佩戴框架眼镜或角膜接触镜的患者应定期进行视力检查和眼部检查，一般每半年至一年复查一次。检查内容包括视力、眼压、眼底等，及时调整眼镜度数或更换镜片。2.接受屈光手术的患者术后需要严格按照医生的要求进行随访。术后第一天、一周、一个月、三个月、半年等时间节点应进行详细的眼部检查，观察视力恢复情况、角膜愈合情况、眼压等指标，及时发现并处理并发症。3.对于近视防控的患者，应定期评估近视进展情况，调整防控方案。如增加户外活动时间、调整用眼习惯、更换防控眼镜或调整角膜塑形镜参数等。六、注意事项（一）矫正过程中的注意事项1.佩戴框架眼镜时，应保持镜片清洁，避免镜片磨损。定期调整镜框，确保佩戴舒适。2.佩戴角膜接触镜时，要严格按照正确的方法佩戴和护理镜片，注意手部卫生，避免用脏手接触镜片。如出现眼部不适、眼红、视力下降等症状，应立即停戴镜片，并及时就医。3.接受屈光手术前，患者应充分了解手术的过程、风险和注意事项，做好心理准备。术后应遵循医生的嘱咐，按时使用眼药水，避免剧烈运动和眼部碰撞。（二）特殊情况的处理1.对于患有全身性疾病（如糖尿病、高血压等）的屈光不正患者，应积极治疗原发病，定期进行眼部检查，因为这些疾病可能影响眼部的血液循环和神经功能，增加眼部并发症的发生风险。2.对于眼部有炎症、感染等疾病的患者，应先治