牙髓炎合并剧烈牙痛个案护理

牙髓炎合并剧烈牙痛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，45岁，汉族，已婚，无业，于2025年3月10日14:00因“右上后牙疼痛5天，加重伴夜间痛2天”急诊入院。入院时由家属陪同，意识清楚，沟通能力良好，能准确描述自身症状及病史。（二）主诉与现病史患者主诉右上后牙疼痛5天，初期为进食冷热食物后短暂疼痛，未重视；2天前疼痛加剧，呈自发性、阵发性发作，疼痛频率逐渐增加，从每2-3小时发作1次发展至持续疼痛，夜间平卧时疼痛明显加重，需坐起或站立缓解，疼痛放射至右侧颞部及耳后，影响睡眠。近1天进食时不敢用右侧咀嚼，自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次），疼痛缓解效果逐渐减弱，为进一步治疗就诊。入院时评估疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为8分；询问饮食情况，患者近2天每日进食量约为平时的1/2，以流质及软食为主；睡眠情况差，近2晚每日累计睡眠时间仅2-3小时，且易被疼痛惊醒。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史3年，规律口服“硝苯地平缓释片”（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。个人史：长期居住本地，无烟酒嗜好；口腔卫生习惯一般，每日刷牙1次，未使用牙线，近1年未进行口腔检查；喜食甜食，每周食用糖果、蛋糕等甜食3-4次。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（四）体格检查一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压148/92mmHg（入院时因疼痛应激略高于平时），身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²。意识清楚，精神萎靡，面色略显苍白，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查未见异常。专科检查（口腔检查）：口腔卫生状况中等，牙石指数Ⅰ度，软垢少量。右上颌第一磨牙（16牙）牙合面可见深龋洞，直径约3mm，洞内有食物残渣，去除残渣后探及穿髓孔，探痛（+++），叩痛（+），松动度Ⅰ度；冷热诊测试：用37℃温水及0℃冰棒分别刺激16牙，患者均出现剧烈疼痛，去除刺激后疼痛持续约30秒；牙龈检查：16牙颊侧牙龈轻度充血，无明显肿胀、瘘管及波动感；其他牙齿未见明显龋坏、缺损及松动，牙龈无异常。（五）辅助检查口腔X线片（牙片）：16牙牙合面龋坏组织已穿透牙本质深层达牙髓腔，牙髓腔扩大，根尖周膜增宽约0.3mm，根尖部未见明显骨质吸收影，牙根形态正常，无根折及根管钙化表现。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），提示无明显感染及贫血。血压监测：入院后每2小时测量1次血压，分别为148/92mmHg（14:00）、145/90mmHg（16:00）、140/88mmHg（18:00），疼痛缓解后血压逐渐回落至平时水平。（六）心理社会评估患者因剧烈疼痛及睡眠不足，情绪焦虑，入院时频繁询问“疼痛什么时候能好”“治疗会不会很疼”，对治疗效果存在担忧；家属对患者病情重视，能提供陪伴及经济支持，但对牙髓炎疾病知识及护理方法了解较少，希望获得详细的健康指导。采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，得分为65分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示患者存在中度焦虑。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与牙髓炎症刺激牙髓神经、髓腔内压力增高有关诊断依据：患者主诉右上后牙自发性、阵发性剧烈疼痛，夜间加重，放射至右侧颞部；NRS疼痛评分8分；16牙探及穿髓孔，探痛（+++），冷热诊呈剧烈疼痛；口腔X线片示16牙龋坏达牙髓腔。（二）焦虑：与疼痛剧烈、睡眠紊乱、担心治疗效果及预后有关诊断依据：患者情绪紧张，频繁询问治疗相关问题，表现出对疼痛及治疗的担忧；SAS量表评分65分，为中度焦虑；家属反映患者近2天易怒、情绪不稳定。（三）睡眠形态紊乱：与夜间牙痛加剧、疼痛持续刺激有关诊断依据：患者主诉近2晚每日累计睡眠时间仅2-3小时，且易被疼痛惊醒；白天精神萎靡、面色苍白；入院时主诉“躺下就疼，只能坐着眯一会儿”。（四）知识缺乏：与对牙髓炎疾病知识、治疗流程（如根管治疗）及术后护理要点不了解有关诊断依据：患者初期牙痛未及时就诊，自行服药缓解；入院时询问“牙髓炎是什么病”“需要治多久”；家属询问“治完后还会疼吗”“平时怎么护牙”，均表现出对疾病及护理知识的欠缺。（五）潜在并发症：感染扩散（如根尖周炎、颌面部间隙感染）、血压升高（与疼痛应激及基础高血压有关）诊断依据：患者牙髓已暴露，存在感染扩散风险；既往有高血压病史，入院时因疼痛应激血压升至148/92mmHg；口腔检查示16牙牙龈轻度充血，若感染控制不佳可能加重。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：入院24小时内，患者疼痛程度明显缓解，NRS评分降至3分以下；48小时内疼痛得到有效控制，NRS评分稳定在1-2分，无自发性疼痛。护理计划：（1）疼痛监测：每2小时评估1次疼痛程度（NRS评分）、性质、部位及持续时间，记录于护理单，观察疼痛变化趋势。（2）疼痛干预：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；协助医生进行急诊开髓引流术，降低髓腔内压力；指导患者采取舒适体位（如半坐卧位），避免平卧加重疼痛；避免冷热刺激患牙，告知患者暂禁食过冷、过热食物。（3）环境护理：保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少环境因素对疼痛的刺激。（二）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院3天内，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。护理计划：（1）心理疏导：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，倾听患者感受，给予情感支持；用通俗易懂的语言解释牙髓炎病因、治疗流程（如开髓引流、根管治疗的步骤及目的），告知治疗后疼痛会逐渐缓解，减轻患者对治疗的担忧。（2）家属支持：指导家属多陪伴患者，给予鼓励与安慰；向家属讲解疾病知识及护理要点，让家属参与到患者护理中，增强患者信心。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松法（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5-10次），每日2次，缓解紧张情绪。（三）针对“睡眠形态紊乱”的护理计划与目标护理目标：入院2天内，患者夜间睡眠时间延长至5小时以上；入院3天内，夜间能连续睡眠6小时以上，睡眠质量改善，白天精神状态好转。护理计划：（1）疼痛控制：优先缓解疼痛，确保镇痛措施有效，为睡眠提供基础；若患者夜间疼痛加剧，及时评估并遵医嘱追加镇痛药物（需间隔用药时间）。（2）睡眠环境优化：夜间关闭病室不必要的灯光，拉上窗帘，保持环境安静；为患者提供柔软的枕头、舒适的被褥，协助调整至舒适体位（如半坐卧位，背部垫软枕）。（3）睡眠习惯指导：告知患者白天避免长时间睡眠（可闭目休息30分钟），睡前1小时避免饮用浓茶、咖啡，可听轻柔的音乐或进行深呼吸放松训练，促进睡眠。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：入院3天内，患者能复述牙髓炎的病因、治疗主要流程；出院前，能掌握术后口腔卫生护理方法、饮食注意事项及复查时间。护理计划：（1）疾病知识宣教：采用口头讲解+图文手册（绘制牙齿解剖图、牙髓炎病理过程图）的方式，向患者及家属讲解牙髓炎的病因（如龋齿未及时治疗、细菌感染牙髓）、症状特点（自发性疼痛、夜间痛、放射痛）。（2）治疗流程宣教：分阶段告知治疗步骤，如第一阶段（急诊）：开髓引流（目的是释放髓腔内压力，快速止痛）；第二阶段（治疗期）：根管预备、消毒（清除牙髓腔内感染组织）；第三阶段（修复期）：根管充填、牙冠修复（防止牙齿折裂），并告知每个阶段的时间及注意事项。（3）术后护理宣教：指导患者术后口腔卫生护理（巴氏刷牙法：刷毛与牙面呈45°角，轻柔旋转刷牙，每次3分钟，早晚各1次；饭后用温盐水漱口）；饮食指导（术后1周内避免用患牙咀嚼过硬、过冷、过热食物，如坚果、冰块、火锅等；减少甜食摄入，预防龋齿）；复查指导（告知术后3天、1周、1个月需复查，若出现患牙肿胀、疼痛加剧、面部肿胀等异常，需立即就诊）。（五）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：住院期间，患者无感染扩散迹象（如牙龈无明显肿胀、无颌面部肿胀、体温正常）；血压控制在130-145/80-90mmHg，无血压骤升情况。护理计划：（1）感染监测：每日观察患牙牙龈情况（有无红肿、肿胀加重、瘘管形成），测量体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温≥37.3℃或牙龈肿胀加剧，及时报告医生；遵医嘱协助患者完成口腔清洁，避免食物残渣堆积加重感染。（2）血压监测：入院前24小时每2小时测量1次血压，疼痛缓解后每日测量2次（8:00、16:00），记录血压变化；提醒患者按时服用降压药，不可自行停药或调整剂量；若血压持续＞150/95mmHg，及时报告医生处理。四、护理过程与干预措施（一）入院急性期护理（0-24h）疼痛紧急干预：患者14:00入院，入院后立即评估疼痛（NRS8分）及生命体征（BP148/92mmHg，T36.8℃），立即报告牙科医生。遵医嘱给予“布洛芬缓释胶囊”0.3g口服，告知患者药物起效时间（30-60分钟）及可能的不良反应（如胃肠道不适），并观察用药后反应。14:50评估疼痛，NRS评分降至6分；15:30医生为患者行“16牙开髓引流术”，术前向患者解释手术目的（释放髓腔内压力，快速止痛）、过程（局部麻醉后钻开牙齿，放置引流条）及配合要点（术中保持头部稳定，若有不适举手示意），缓解患者紧张情绪。手术过程顺利，耗时约20分钟，术后患者主诉疼痛明显减轻，16:00评估NRS评分降至3分，血压145/90mmHg。生命体征监测：每2小时测量血压、体温、脉搏、呼吸，14:00（BP148/92mmHg）、16:00（BP145/90mmHg）、18:00（BP140/88mmHg）、20:00（BP138/85mmHg），体温均维持在36.5-36.8℃，脉搏78-82次/分，呼吸18-20次/分，生命体征逐渐平稳。饮食与体位指导：告知患者术后2小时内禁食，2小时后可进食温凉的流质或软食（如小米粥、牛奶、软面条），避免用16牙咀嚼；指导患者采取半坐卧位或抬高床头30°，减少髓腔内压力，避免平卧加重疼痛，患者表示理解并配合。心理护理：术后与患者沟通，询问其疼痛感受，告知开髓引流后疼痛会持续缓解，讲解后续治疗计划（次日进行根管预备），患者情绪明显放松，主动询问“明天治疗会不会疼”，护士耐心解释“明天会局部麻醉，治疗过程中不会有明显疼痛”，患者焦虑情绪缓解。（二）治疗期护理（24-72h）根管治疗护理（术后第1天，3月11日）：（1）术前准备：协助患者清洁口腔，告知患者根管预备的目的（清除牙髓腔内感染组织，为后续充填做准备）及配合要点（术中保持头部不动，若有疼痛或不适及时告知医生）。术前测量血压135/85mmHg，NRS评分2分，无明显疼痛。（2）术中配合：医生行局部麻醉（2%利多卡因1.5ml局部注射），护士协助传递器械（根管锉、根管扩大针、生理盐水冲洗液），观察患者反应，患者术中无明显不适，偶尔询问“快好了吗”，护士给予回应并鼓励。手术耗时约40分钟，术后医生在根管内放置甲醛甲酚棉捻（消毒根管），暂封牙合面，告知患者暂封材料的作用（防止食物残渣进入根管，保持根管清洁）及注意事项（避免咬硬物，防止暂封材料脱落）。（3）术后观察：术后30分钟评估患者有无麻醉后不适（如头晕、恶心），患者无异常；评估疼痛情况，NRS评分1分，告知患者术后可能出现轻微胀痛（正常反应，2-3天可缓解），若胀痛加剧需及时告知。疼痛与睡眠护理：术后第1天夜间，患者主诉有轻微胀痛（NRS1分），无夜间痛，指导患者采用深呼吸放松法，协助调整至舒适的半坐卧位，病室保持安静、光线柔和，患者于22:30入睡，次日6:00醒来，累计睡眠时间7.5小时，睡眠质量明显改善；术后第2天（3月12日）评估NRS评分1分，SAS评分降至45分，焦虑情绪缓解。健康宣教强化：术后第2天，采用提问的方式评估患者对疾病知识的掌握情况，患者能准确复述“牙髓炎是因为龋齿没及时治，细菌感染到牙髓了”“治疗要做开髓、根管预备、充填”；针对术后护理，患者能说出“饭后用盐水漱口，不用患牙咬硬东西”，但对复查时间记忆不清晰，护士再次强调“术后3天（3月13日）、1周（3月17日）、1个月（4月10日）复查”，并将复查时间写在卡片上交给患者。潜在并发症预防：每日观察16牙牙龈情况，3月11日-3月12日牙龈轻度充血逐渐消退，无肿胀、瘘管；每日测量体温4次，均为36.2-36.8℃，血常规复查结果正常（白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%）；血压每日测量2次，维持在130-140/80-85mmHg，患者按时服用降压药，无血压异常。（三）术后恢复期护理（72h-出院）病情观察：术后第3天（3月13日），患者复查，医生检查根管内封药情况，无感染迹象，更换封药后继续暂封；患者主诉无疼痛（NRS0分），睡眠良好（每晚睡眠7-8小时），精神状态佳，SAS评分40分；牙龈无充血、肿胀，血压135/85mmHg，无并发症发生。出院指导：患者于3月14日出院，出院前进行全面健康指导：（1）口腔卫生：再次示范巴氏刷牙法，强调使用牙线（每日1次，清洁牙齿邻面），推荐使用含氟牙膏，定期（每6个月）进行口腔检查及洁牙。（2）饮食护理：术后1周内仍需避免用16牙咀嚼过硬、过冷、过热食物，1周后可逐渐恢复正常饮食，但需减少甜食摄入（如每周甜食不超过1-2次），预防龋齿复发。（3）复查与应急处理：明确告知复查时间（3月17日、4月10日），若出现暂封材料脱落、患牙疼痛加剧、面部肿胀、发热等情况，需立即就诊；提供科室联系电话，方便患者咨询。（4）基础疾病管理：提醒患者继续规律服用降压药，每日监测血压1次，保持情绪稳定，避免因情绪波动导致血压升高。出院评估：患者及家属能复述出院指导要点，患者表示“现在不疼了，也知道怎么护牙了，会按时复查”，对护理服务表示满意。（四）基础疾病护理（贯穿全程）患者有高血压病史，护理过程中始终关注血压变化：入院初期因疼痛应激血压略高，通过疼痛控制及情绪疏导，血压逐渐回落至平时水平；每日提醒患者按时服用“硝苯地平缓释片”（20mg/次，每日2次，分别于8:00、20:00服用），观察有无药物不良反应（如头痛、面部潮红），患者无不适；出院时告知患者高血压与情绪、疼痛的关联，指导患者保持良好心态，避免因牙痛等不适诱发血压升高。五、护理反思与改进（一）护理效果评价本次个案护理围绕患者“牙髓炎合并剧烈牙痛”展开，通过针对性的疼痛控制、心理护理、睡眠干预、健康宣教及并发症预防，患者病情得到有效控制：入院24小时内疼痛从NRS8分降至3分，48小时内稳定在1-2分，出院时无疼痛；焦虑情绪从SAS65分降至40分，睡眠从每日2-3小时改善至7-8小时；患者及家属掌握了疾病知识及术后护理要点，住院期间无感染扩散、血压骤升等并发症；患者对护理服务满意度高，达到预期护理目标。（二）护理亮点疼痛控制及时有效：入院后立即采取“药物镇痛+开髓引流”双重措施，快速缓解疼痛，同时每2小时评估疼痛变化，根据评分调整护理措施，确保疼痛控制的连贯性。心理护理个性化：针对患者中度焦虑，采用“倾听+解释+家属参与”的方式，分阶段讲解治疗流程，缓解患者对未知治疗的恐惧，同时指导放松训练，帮助患者调节情绪。健康宣教具象化：采用图文手册、现场示范（巴氏刷牙法）、卡片记录（复查时间）等方式，避免抽象讲解，帮助患者及家属更好地理解和记忆，提高健康宣教效果。基础疾病与专科护理结合：关注患者高血压病史，将血压监测纳入全程护理，通过疼痛控制、情绪疏导辅助控制血压，体现整体护理理念。（三）护理不足健康宣教深度不足：虽然患者掌握了基础护理要点，但对根管治疗后牙齿的预后（