市医保财务制度

PAGE市医保财务制度一、总则（一）目的本制度旨在规范本市医疗保险（以下简称“医保”）财务行为，加强医保财务管理，提高医保基金使用效益，保障医保制度的稳健运行，维护参保人员的合法权益。（二）依据本制度依据《中华人民共和国会计法》、《社会保险法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》以及国家和本市有关医保政策法规制定。（三）适用范围本制度适用于本市各级医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店以及参与医保基金管理和使用的相关部门和单位。（四）基本原则1.合法性原则：医保财务活动必须符合国家法律法规和医保政策规定，确保基金安全、合规使用。2.收支平衡原则：合理编制医保基金预算，严格执行预算，保持收支平衡，略有结余，防止基金出现赤字。3.专款专用原则：医保基金应专项用于参保人员的医疗费用支付，不得挪作他用。4.预算管理原则：实行全面预算管理，强化预算约束，提高预算的科学性、准确性和严肃性。5.绩效管理原则：建立健全医保基金绩效管理机制，提高基金使用效益，确保医保服务质量。二、医保基金管理（一）基金筹集1.参保登记与缴费医保经办机构负责办理参保登记手续，审核参保人员资格，确定缴费基数和缴费金额。参保单位和参保人员应按照规定及时足额缴纳医保费用，缴费方式可采用银行托收、网上缴费等多种形式。2.基金征缴管理建立健全基金征缴台账，记录参保单位和参保人员的缴费情况，定期与财政、税务等部门核对基金征缴数据。加强对欠费单位的催缴工作，依法督促欠费单位按时足额缴纳医保费用，对欠费时间较长的单位，可采取暂停医保待遇等措施。（二）基金账户管理1.账户设置医保基金实行财政专户管理，由财政部门在国有商业银行开设财政专户，用于存储医保基金。医保经办机构在国有商业银行开设收入户、支出户，收入户用于暂存基金收入，除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务；支出户用于基金的日常支付，除接收财政专户拨入的基金外，不得发生其他收入业务。2.账户管理要求严格执行账户管理制度，规范账户收支行为，确保基金安全。定期对基金账户进行检查和审计，防止出现账户资金被挪用、侵占等问题。按照规定及时办理账户资金的收付手续，确保基金收支顺畅。（三）基金核算与监督1.基金核算医保经办机构应按照《社会保险基金会计制度》的规定，对医保基金进行会计核算，准确记录基金收支情况。定期编制基金财务报告，包括资产负债表、收支表、基金变动情况表等，如实反映基金财务状况和收支情况。2.基金监督建立健全医保基金监督机制，加强对基金筹集、管理、使用全过程的监督检查。财政、审计、医保等部门应密切配合，定期对医保基金进行专项检查和审计，确保基金安全、合规使用。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管，规范其医疗服务行为和医保费用结算，防止出现虚报、冒领等骗取医保基金的行为。三、医保费用结算管理（一）结算原则1.总额控制原则：医保经办机构根据医保基金收支预算和定点医疗机构服务量，对定点医疗机构实行总额控制指标管理，合理确定医保费用结算总额。2.按项目付费与按病种付费相结合原则：对能够明确收费标准的医疗服务项目，实行按项目付费；对诊断明确、治疗方法相对固定、费用差异较小的病种，实行按病种付费。3.质量控制原则：在医保费用结算过程中，充分考虑定点医疗机构的医疗服务质量，将服务质量考核结果与费用结算挂钩，引导定点医疗机构提高服务质量。（二）结算方式1.预付制医保经办机构根据定点医疗机构的服务量和历史费用数据，预先支付一定比例的医保费用，年终进行清算。预付制可采用月预付、季预付等方式，预付比例根据不同医疗机构的类型、级别、服务量等因素确定。2.后付制定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务后，按照规定的结算办法向医保经办机构申报医保费用，医保经办机构审核后进行结算支付。后付制适用于按项目付费、按病种付费等结算方式。（三）结算流程1.费用申报定点医疗机构应在规定时间内，向医保经办机构报送医保费用结算报表及相关资料，包括医疗费用明细清单、出院小结、诊断证明等。2.费用审核医保经办机构收到定点医疗机构报送的费用结算资料后，按照医保政策规定进行审核，重点审核医疗服务项目的合理性、收费标准的合规性、参保人员身份的真实性等。对审核发现的问题，及时与定点医疗机构沟通核实。3.费用结算医保经办机构根据审核结果，按照结算方式和合同约定，与定点医疗机构进行医保费用结算。对符合医保规定的费用，及时支付给定点医疗机构；对不符合医保规定的费用，不予支付，并责令定点医疗机构限期整改。四、医保财务管理职责分工（一）医保经办机构职责1.负责医保基金的筹集、管理和使用工作，严格执行医保财务制度，确保基金安全、合规运行。2.编制医保基金预算和决算，定期向财政部门和上级医保经办机构报送基金财务报告。3.负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务，做好医保费用结算工作。4.加强对医保基金财务工作的内部管理，建立健全财务管理制度和内部控制制度，防范财务风险。（二）财政部门职责1.负责医保基金财政专户的管理，按照规定及时足额拨付医保基金，确保基金专款专用。2.会同医保部门编制医保基金预算，审核医保基金决算，加强对医保基金财务工作的监督检查。3.对医保基金的使用情况进行绩效评价，提高基金使用效益。（三）定点医疗机构职责1.严格执行医保政策规定，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，确保参保人员享受优质、高效、安全的医疗服务。2.按照医保经办机构的要求，及时准确报送医保费用结算报表及相关资料，配合医保经办机构做好费用审核和结算工作。3.设置医保管理科室，配备专职医保管理人员，负责本单位医保工作的管理和协调，加强内部医保费用控制和管理。（四）定点零售药店职责1.严格遵守医保政策规定，为参保人员提供质量合格、价格合理的药品和医疗用品，确保医保刷卡结算的准确性和及时性。2.按照医保经办机构的要求，建立健全医保药品销售台账，如实记录医保药品的销售情况，定期向医保经办机构报送相关资料。3.加强对医保刷卡结算工作的管理和监督，防止出现套刷医保资金等违规行为。五、医保财务信息化建设（一）建设目标建立覆盖医保基金管理、费用结算、财务管理等全过程的信息化系统，实现医保财务信息的实时采集、传输、处理和分析，提高医保财务管理的效率和透明度。（二）系统功能1.基金管理模块：实现医保基金的筹集、账户管理、核算、监督等功能，实时掌握基金收支情况和财务状况。2.费用结算模块：与定点医疗机构、定点零售药店的信息系统对接，实现医保费用的在线申报、审核、结算等功能，提高结算效率和准确性。3.财务管理模块：完成医保财务报表的生成、财务分析、预算管理等功能，为医保财务管理决策提供支持。4.信息查询模块：为医保经办机构、财政部门、定点医疗机构、定点零售药店等相关部门和单位提供医保财务信息查询服务，方便各方及时了解医保财务情况。（三）数据安全与管理1.建立健全医保财务信息安全管理制度，加强对信息化系统的安全防护，防止数据泄露、篡改等安全事件发生。2.定期对医保财务数据进行备份，确保数据的完整性和可恢复性。3.加强对信息化系统操作人员的培训和管理，规范操作流程，提高操作人员的业务水平和安全意识。六、医保财务监督与检查（一）内部监督1.医保经办机构应建立健全内部监督制度，加强对医保基金财务工作的日常监督检查，定期对财务收支、账户管理、费用结算等情况进行自查自纠。2.设立内部审计机构或配备专职审计人员，对医保基金财务工作进行定期审计和专项审计，及时发现和纠正存在的问题。（二）外部监督1.财政部门应加强对医保基金财政专户的管理和监督，定期对医保基金的收支情况进行检查，确保基金安全、合规使用。2.审计部门应依法对医保基金进行审计监督，重点审计基金的筹集、管理、使用等情况，发现问题及时督促整改。3.医保行政部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店的医保服务行为监管，对违规行为依法进行处理，并及时向社会公布。（三）社会监督1.建