医院城镇医保财务制度

PAGE医院城镇医保财务制度一、总则（一）目的本财务制度旨在规范医院城镇医保资金的管理与使用，确保医保基金安全、高效运行，保障参保人员的合法权益，促进医院医保工作健康、可持续发展。（二）依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，以及行业标准和医保部门的具体规定制定。（三）适用范围本制度适用于医院内涉及城镇医保资金收支、核算、管理等相关财务活动。（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策，依法依规开展医保财务工作。2.安全性原则：确保医保基金专款专用，防止基金流失，保障基金安全。3.准确性原则：财务数据真实、准确、完整，如实反映医保资金的收支情况。4.效益性原则：合理配置资源，提高医保资金使用效益，促进医院医疗服务质量提升。二、医保资金管理机构及职责（一）管理机构设置医院设立专门的医保财务管理小组，由财务部门负责人担任组长，成员包括医保办、信息科、临床科室负责人等相关人员。（二）职责分工1.财务部门负责医保资金的财务核算、账务处理和报表编制。审核医保费用报销凭证，确保报销合规性。定期对医保资金进行财务分析，提供财务数据支持。2.医保办负责与医保部门沟通协调，了解医保政策动态，传达医保相关信息。审核医保报销申请，检查医疗服务行为是否符合医保规定。统计医保报销数据，分析医保费用情况，提出改进建议。3.信息科保障医保信息系统的稳定运行，确保医保数据准确传输。协助医保办和财务部门进行医保费用结算和数据统计工作。4.临床科室严格执行医保政策，规范医疗服务行为，合理诊疗、合理收费。及时准确提供医保报销所需的病历、医嘱等资料。三、医保资金收入管理（一）医保基金来源医院城镇医保资金主要来源于参保人员缴纳的医保费用、医保部门的财政补助等。（二）收入确认与核算1.医院按照医保部门规定的结算周期，定期与医保部门进行费用结算。财务部门根据医保部门反馈的结算数据，确认医保收入。2.医保收入核算按照权责发生制原则，准确记录应收、实收医保款项。对于已提供医疗服务但尚未结算的医保费用，应进行预估入账，并在结算时及时调整。（三）收入管理要求1.加强与医保部门的沟通协调，确保医保费用及时、足额结算。2.严格审核医保收入数据，防止多收、少收或错收医保费用。3.建立医保收入台账，详细记录医保收入的来源、金额、结算时间等信息，便于查询和核对。四、医保资金支出管理（一）支出范围医保资金支出主要用于支付参保人员在医院发生的符合医保规定的医疗费用，包括药品费、检查费、治疗费、住院费等。（二）费用报销审核1.临床科室在为参保人员提供医疗服务后，应及时将医保报销申请资料提交至医保办。2.医保办按照医保政策规定，对报销申请进行审核，重点审核医疗服务行为的合理性、合规性，包括诊疗项目、药品使用、收费标准等是否符合医保目录要求。3.对于不符合医保规定的费用，医保办应及时告知临床科室和患者，并做好解释工作。（三）支出核算与支付1.财务部门根据医保办审核通过的报销申请，进行医保费用的核算。2.按照医保部门规定的支付方式和时间，及时将医保报销款项支付给相关科室或供应商。3.建立医保支出明细账，详细记录每笔医保费用的支出情况，包括支出时间、金额、支付对象等。（四）支出管理要求1.严格控制医保费用支出，杜绝不合理用药、检查和治疗行为，确保医保基金合理使用。2.加强对医保费用支出的监控和分析，定期对医保费用进行统计和分析，查找费用异常波动原因，采取有效措施进行控制。3.建立医保费用预警机制，对医保费用增长过快或出现异常情况的科室进行重点监控和预警。五、医保资金预算管理（一）预算编制原则1.以收定支、收支平衡原则，根据医院医保收入情况，合理安排医保资金支出。2.统筹兼顾、突出重点原则，综合考虑医院发展规划、医疗服务需求和医保政策要求，合理分配医保资金。3.科学合理、实事求是的原则，结合医院历史数据和业务发展趋势，准确编制医保资金预算。（二）预算编制方法1.医保收入预算根据医保参保人数、缴费标准、医保政策调整等因素进行预测编制。2.医保支出预算根据医院医疗服务量、医保目录使用情况、费用定额标准等因素进行测算编制。（三）预算执行与调整1.医院应严格执行医保资金预算，确保预算的严肃性。2.如遇特殊情况需要调整预算，应按照规定的程序进行申报和审批。调整预算应充分考虑医保政策变化、医院业务发展需求等因素，确保预算调整合理、合规。（四）预算监督与考核1.建立医保资金预算监督机制，定期对预算执行情况进行检查和分析，及时发现问题并采取措施加以解决。2.将医保资金预算执行情况纳入医院绩效考核体系，对预算执行情况良好的科室和个人进行奖励，对预算执行不力的进行问责。六、医保资金财务核算（一）核算原则1.按照国家统一的会计制度进行医保资金财务核算，确保会计信息真实、准确、完整。2.医保资金应单独建账、单独核算，与医院其他资金区分开来。（二）会计科目设置根据医保资金管理需要，设置相应的会计科目，如“应收医保款”“医保收入”“医保支出”等，准确记录医保资金的收支情况。（三）账务处理流程1.收入账务处理：收到医保部门结算款项时，借记“银行存款”等科目，贷记“医保收入”科目；对于预估入账的医保收入，在实际结算时进行调整。2.支出账务处理：支付医保报销款项时，借记“医保支出”科目，贷记“银行存款”等科目。（四）财务报表编制1.定期编制医保资金财务报表，包括医保收支明细表、医保资金预算执行情况表等。2.财务报表应数据准确、内容完整，能够真实反映医保资金的财务状况和收支情况，为医院管理层和医保部门提供决策依据。七、医保资金内部控制（一）内部控制目标1.确保医保资金安全，防止医保基金被挪用、侵占等情况发生。2.规范医保财务行为，提高医保资金使用效益。3.保证医保财务信息真实、准确、完整，满足监管要求和医院管理需要。（二）内部控制制度建设1.建立健全医保资金内部控制制度，明确各部门和岗位的职责权限，规范医保资金管理流程。2.制定医保资金审批制度、财务管理制度、报销审核制度等一系列内部控制制度，确保医保资金管理有章可循。（三）内部控制措施1.不相容岗位分离：财务核算、费用审核、资金支付等岗位应相互分离，避免一人兼任多个关键岗位，防止舞弊行为发生。授权审批控制：明确医保资金审批流程和审批权限，严格执行审批制度，确保医保资金支出经过授权批准。会计系统控制：加强医保资金会计核算，规范账务处理流程，保证会计信息质量。财产保护控制：加强对医保资金相关票据、凭证、印章等的管理，确保其安全完整。内部审计监督：定期开展医保资金内部审计，检查内部控制制度执行情况，发现问题及时整改。八、医保资金监督检查（一）内部监督1.医院内部审计部门定期对医保资金进行审计检查，重点检查医保资金的收支合规性、财务核算准确性、内部控制制度执行情况等。2.财务部门、医保办等相关部门应定期开展自查自纠工作，及时发现和纠正医保资金管理中存在的问题。（二）外部监督1.接受医保部门的监督检查，积极配合医保部门的工作，如实提供医保资金相关资料和信息。2.接受财政、审计等部门的监督检查，按照要求整改存在的问题，确保医保资金管理规范、合法。（三）监督检查结果处理1.对于内部监督和外部监督检查中发现的问题，应及时进行整改，明确整改责任人和整改期限。2.建立监督检查结果跟踪机制，对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。3.将监督检查结果与医院绩效考核、科室和个人奖惩挂钩，促进医保资金管理水平不断提高。九、医保资金信息管理（一）信息系统建设1.建立完善的医保信息系统，实现医保费用结算、数据统计、信息查询等功能的自动化处理。2.医保信息系统应与医院HIS系统、医保部门信息系统实现无缝对接，确保医保数据准确传输和共享。（二）数据管理1.加强医保数据的收集、整理、存储和分析工作，确保数据的完整性和准确性。2.建立医保数据备份制度，定期备份医保数据，防止数据丢失。