卫生院基本医保告知制度

PAGE卫生院基本医保告知制度一、总则（一）目的为了加强卫生院基本医保管理，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的合理使用，根据国家相关法律法规和医保政策，制定本告知制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院接受医疗服务的参保人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保工作合法合规开展。2.公开透明原则将医保相关信息向参保人员公开，保障其知情权和监督权。3.准确及时原则提供的医保信息准确无误，及时更新，让参保人员能够清楚了解医保政策和自身权益。二、医保政策告知（一）医保政策宣传1.在卫生院显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新医保政策法规、报销范围、报销比例等内容。2.利用电子显示屏滚动播放医保政策宣传标语和重要信息。3.发放医保政策宣传手册，向参保人员详细介绍医保政策和就医流程。（二）医保报销范围及比例告知1.门诊报销告知参保人员门诊统筹报销的范围，包括常见疾病的诊疗项目、药品目录等。明确门诊报销比例，根据不同级别医疗机构和医保类型进行详细说明。2.住院报销向参保人员介绍住院报销的范围，涵盖各类疾病的检查、治疗、用药等项目。说明住院报销的起付线、报销比例和封顶线，以及不同医保类型的差异。（三）医保报销流程告知1.门诊报销流程告知参保人员门诊就医时如何选择定点医疗机构，如何挂号、就诊、缴费。详细说明门诊报销的结算方式，是现场结算还是事后报销，以及所需提供的材料。2.住院报销流程介绍住院就医的流程，包括入院登记、住院治疗、出院结算等环节。告知参保人员住院报销时需要准备的材料，如身份证、医保卡、住院病历、费用清单等。说明出院结算的具体操作流程，以及如何查询报销结果。三、医保服务告知（一）服务内容告知1.向参保人员介绍卫生院提供的医保服务项目，包括基本医疗服务、公共卫生服务等。2.说明各项服务的具体内容和标准，如医疗服务的质量要求、公共卫生服务的项目和频次等。（二）服务承诺告知1.承诺为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。做到首问负责制，对参保人员的咨询和诉求及时解答和处理。2.承诺严格执行医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。3.承诺保护参保人员的隐私，妥善保管参保人员的个人信息和医疗资料。（三）服务监督告知1.告知参保人员卫生院设有医保服务监督电话和邮箱，接受参保人员的投诉和建议。2.说明参保人员对医保服务不满意时的投诉处理流程，卫生院将及时调查处理，并反馈处理结果。四、医保费用告知（一）费用明细告知1.在参保人员就诊结束后，及时为其提供费用明细清单，详细列出各项检查、治疗、药品等费用的名称、数量、单价和总价。2.费用明细清单应清晰易懂，便于参保人员核对和了解费用构成。（二）医保支付金额告知1.明确告知参保人员本次就医医保支付的金额，以及个人需要承担的费用。2.通过费用明细清单或结算单等方式，让参保人员清楚知晓医保报销情况。（三）费用查询方式告知1.向参保人员介绍费用查询的方式，如卫生院自助查询设备、医保经办机构网站、手机APP等。2.说明如何操作进行费用查询，以及查询的时间范围和相关注意事项。五、医保就医注意事项告知（一）定点就医告知1.告知参保人员应在定点医疗机构就医，否则可能无法享受医保报销待遇。2.介绍如何查询定点医疗机构名单，以及在定点医疗机构就医的流程和要求。（二）转诊转院告知1.对于需要转诊转院的参保人员，详细说明转诊转院的条件、流程和所需材料。2.告知参保人员未经转诊转院自行到上级医疗机构就医的医保报销政策，可能会降低报销比例。（三）就医凭证告知1.提醒参保人员就医时应携带有效就医凭证，如医保卡、身份证等。2.说明就医凭证丢失或损坏后的补办流程和注意事项。（四）医保目录外项目告知1.向参保人员介绍医保目录外的诊疗项目、药品和服务设施等。2.告知参保人员使用医保目录外项目时，需经其签字同意，并说明费用自理情况。六、医保违规处理告知（一）违规行为界定告知1.明确告知参保人员哪些行为属于医保违规行为，如挂床住院、分解住院、虚开药品等。2.通过案例分析等方式，让参保人员清楚了解违规行为的表现形式。（二）违规处理后果告知1.说明医保违规行为的处理后果，包括医保基金不予支付、追回已报销费用、暂停医保服务协议等。2.告知参保人员违规行为可能对其个人信用产生的影响。（三）违规举报奖励告知1.鼓励参保人员对医保违规行为进行举报，设立举报奖励制度。2.向参保人员介绍举报的方式、渠道和奖励标准，保护举报人权益。七、附则（一