卫生院医院感染监测制度

PAGE卫生院医院感染监测制度一、总则（一）目的为有效预防和控制卫生院医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，制定本医院感染监测制度。本制度旨在通过对卫生院医疗活动中医院感染相关因素进行系统、持续、主动的监测，及时发现医院感染的危险因素，采取有效措施加以控制，降低医院感染的发生率，提高医疗服务的安全性和有效性。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、部门及其工作人员、患者和探视者。涵盖门诊、急诊、病房、手术室、检验科、药房、供应室等各个医疗区域，以及在卫生院接受医疗服务的各类患者，包括住院患者、门诊患者、急诊留观患者等。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《消毒管理办法》等相关法律法规和行业标准制定。严格遵循国家卫生健康委发布的各项医院感染防控要求，确保卫生院的医院感染管理工作合法、合规、科学、有效。二、监测组织与人员职责（一）医院感染管理委员会1.组成：由卫生院领导、各相关科室负责人、医院感染管理专（兼）职人员等组成。2.职责负责制定医院感染管理政策、制度和规划，审定医院感染监测方案。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，协调各部门之间的工作。对医院感染监测结果进行分析、评估，决策采取针对性的防控措施，并监督实施效果。（二）医院感染管理部门1.人员配备：设医院感染管理专职人员，具备医院感染预防与控制相关专业知识，经过专业培训并取得相应资质。2.职责负责制定和完善医院感染监测制度、流程和方案，并组织实施。对医院感染病例进行监测、收集、核实、报告和分析，及时发现医院感染聚集性事件和暴发流行趋势。定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果、医疗器械消毒与灭菌质量等进行监测，确保各项防控措施落实到位。开展医院感染防控知识培训和宣传教育，提高全体工作人员的医院感染防控意识和技能。对医院感染防控措施的执行情况进行监督检查，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整改效果。（三）临床科室医院感染管理小组1.组成：由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控员为成员。2.职责负责本科室医院感染监测工作的具体实施，及时发现本科室医院感染病例，督促本科室工作人员严格执行医院感染防控措施。组织本科室医院感染防控知识培训，提高本科室人员的医院感染防控意识和业务水平。对本科室医院感染监测数据进行收集、整理和分析，定期向医院感染管理部门报告本科室医院感染发生情况及防控措施落实情况。配合医院感染管理部门开展医院感染调查研究，提出改进本科室医院感染防控工作的建议和措施。（四）医务人员1.职责严格遵守无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染防控相关制度，规范医疗行为，减少医院感染的发生。及时发现医院感染病例，按照规定及时报告科室医院感染管理小组和医院感染管理部门，并积极配合做好调查和处置工作。参加医院感染防控知识培训，掌握医院感染诊断标准、防控措施和职业防护技能，提高自身防控能力。协助医院感染管理部门开展医院感染监测工作，提供相关信息和数据。三、监测内容与方法（一）医院感染病例监测1.监测对象：所有在卫生院就诊的患者，包括住院患者、门诊患者、急诊留观患者等。2.监测方法临床医师按照医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例，并填写医院感染病例报告卡，上报科室医院感染管理小组。科室医院感染管理小组对上报的医院感染病例进行核实、登记，定期汇总本科室医院感染病例情况，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门对全院医院感染病例进行收集、分析，每月对医院感染病例进行统计、分析，每季度进行总结报告，并向医院感染管理委员会汇报。3.医院感染诊断标准：依据国家卫生健康委发布的《医院感染诊断标准（试行）》进行诊断。临床医师应熟练掌握该标准，准确判断医院感染病例。对于疑似医院感染病例，应在24小时内报告科室医院感染管理小组，并在48小时内完成病原学送检，明确诊断。（二）环境卫生学监测1.监测项目：包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒剂等的卫生学指标监测。2.监测方法与频率空气监测：采用平板暴露法或空气采样器法，在手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房等重点科室，每月进行1次空气细菌菌落总数监测；普通病房每季度进行1次监测。物体表面监测：采用棉拭子涂抹法，在各科室选择有代表性的物体表面，如病床、床头柜、门把手、治疗台等，每月进行1次监测。医务人员手监测：采用棉拭子涂抹法，在各科室随机抽取医务人员，每月进行1次手卫生监测。医疗器械监测：对进入人体组织、无菌器官的医疗器械，如手术器械、穿刺针、注射器等，每季度进行1次消毒与灭菌效果监测；对接触皮肤、黏膜的医疗器械，如体温表、压舌板、喉镜等，每月进行1次消毒与灭菌效果监测。消毒剂监测：定期对使用中的消毒剂进行浓度监测，同时每季度进行1次消毒剂的细菌污染监测。（三）消毒灭菌效果监测1.监测方法与频率压力蒸汽灭菌：采用化学指示卡、生物指示物等方法，每周对灭菌设备进行1次灭菌效果监测；每批次灭菌物品进行化学指示卡监测，每季度进行1次生物指示物监测。干热灭菌：采用化学指示卡、生物指示物等方法，每季度进行1次灭菌效果监测。紫外线消毒：采用紫外线强度计，每周对紫外线灯进行1次强度监测；每季度进行1次消毒效果监测。化学消毒剂浸泡消毒：定期对消毒剂的浓度进行监测，同时每季度进行1次消毒效果监测。（四）抗菌药物临床应用监测1.监测内容：包括抗菌药物使用情况、细菌耐药性监测等。2.监测方法与频率抗菌药物使用情况监测：通过医院信息系统（HIS），每月对全院抗菌药物的使用品种、剂量、使用天数、联合使用情况等进行统计分析。细菌耐药性监测：检验科定期对临床分离的病原菌进行药敏试验，统计分析细菌耐药情况，每季度向医院感染管理部门报告细菌耐药监测结果。医院感染管理部门根据细菌耐药监测结果，及时发布预警信息，指导临床合理使用抗菌药物。四、监测资料的收集、整理与分析（一）资料收集1.医院感染病例报告卡：临床医师发现医院感染病例后，应及时填写报告卡，详细记录患者基本信息、感染部位、感染日期、诊断依据、治疗情况等内容，并上报科室医院感染管理小组。2.环境卫生学监测报告：医院感染管理部门或委托有资质的检测机构，按照规定的监测方法和频率，对环境卫生学指标进行监测，及时出具监测报告。3.消毒灭菌效果监测报告：消毒供应室、手术室等相关科室，按照规定的监测方法和频率，对消毒灭菌效果进行监测，及时出具监测报告。4.抗菌药物临床应用监测数据：医院信息系统定期导出抗菌药物使用数据，包括药品名称、规格、剂量、使用天数、使用科室等信息；检验科定期提供细菌耐药监测报告。（二）资料整理1.建立数据库：医院感染管理部门指定专人负责，将收集到的各类监测资料录入计算机，建立医院感染监测数据库。数据库应涵盖医院感染病例信息、环境卫生学监测数据、消毒灭菌效果监测数据、抗菌药物临床应用监测数据等内容，确保数据的完整性和准确性。2.数据分类：对录入数据库的数据进行分类整理，按照医院感染病例的科室分布、感染类型、感染时间等进行分类统计；对环境卫生学监测数据、消毒灭菌效果监测数据、抗菌药物临床应用监测数据等按照监测项目、监测时间、监测结果等进行分类汇总。（三）资料分析1.定期分析：医院感染管理部门每月对医院感染监测数据进行分析，重点分析医院感染发病率、感染部位构成、病原菌分布、抗菌药物使用情况、消毒灭菌效果等指标的变化趋势。每季度进行全面分析总结，撰写医院感染监测季度报告，向医院感染管理委员会汇报。2.趋势分析：运用统计学方法，对医院感染监测数据进行趋势分析，观察医院感染发病率、病原菌耐药率等指标的变化趋势，及时发现医院感染防控工作中存在的问题和潜在风险。3.对比分析：将本季度医院感染监测数据与上季度、去年同期数据进行对比分析，评估医院感染防控措施的实施效果；与同级别卫生院或上级医院的相关数据进行对比分析，查找差距，学习借鉴先进经验，不断改进医院感染管理工作。五、报告与反馈（一）报告1.医院感染病例报告：临床医师发现医院感染病例后，应在24小时内填写报告卡，上报科室医院感染管理小组。科室医院感染管理小组应在接到报告后2小时内进行核实、登记，并上报医院感染管理部门。医院感染管理部门应在接到报告后24小时内进行审核，并向医院感染管理委员会报告。2.医院感染暴发报告：当出现医院感染暴发或疑似暴发时，科室医院感染管理小组应立即报告医院感染管理部门，医院感染管理部门应在接到报告后1小时内报告医院主要领导和当地卫生健康行政部门。同时，应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，及时开展调查处置工作，并在规定时间内完成报告。3.监测数据报告：医院感染管理部门每月对医院感染监测数据进行统计分析，撰写医院感染监测月报，上报医院感染管理委员会和医院领导。每季度撰写医院感染监测季报，上报当地卫生健康行政部门。（二）反馈1.向临床科室反馈：医院感染管理部门定期将医院感染监测结果反馈给临床科室，针对存在的问题提出改进建议和措施。临床科室应根据反馈意见，及时调整本科室医院感染防控工作，降低医院感染发生率。2.向医院感染管理委员会反馈：医院感染管理部门每季度向医院感染管理委员会汇报医院感染监测工作情况，包括监测结果、存在问题、改进措施及效果评估等内容。医院感染管理委员会根据汇报情况，研究决策医院感染防控工作的重点和方向，协调各部门之间的工作，确保医院感染防控措施的有效落实。六、质量控制（一）制定质量控制标准1.明确医院感染监测工作的各项质量指标，如医院感染发病率、漏报率、环境卫生学监测合格率、消毒灭菌效果监测合格率等。2.规定医院感染病例诊断的准确性、报告的及时性、监测数据的完整性和准确性等质量要求。（二）定期质量检查1.医院感染管理部门定期对医院感染监测工作进行质量检查，检查内容包括监测资料的收集、整理、分析、报告等环节。2.每季度对临床科室医院感染管理小组的工作进行检查，包括医院感染病例报告情况、防控措施落实情况、监测数据上报情况等。（三）质量改进措施1.对质量检查中发现的问题及时进行分析，查找原因，制定针对性的改进措施。2.针对医院感染监测工作中存在的薄弱环节，加强培训和指导，提高工作人员的业务水平和工作责任心。3.定期对质量改进措施的实施效果进行评估，不断完善医院感染监测质量控制体系。七、培训与教育（一）培训计划制定医院感染管理部门每年制定医院感染防控知识培训计划，根据不同岗位人员的需求，确定培训内容、培训方式和培训时间。培训计划应涵盖医院感染相关法律法规、医院感染诊断标准、防控措施、消毒隔离技术、职业防护等方面的知识。（二）培训内容与方式1.培训内容法律法规培训：组织学习《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，增强工作人员的法律意识，确保医院感染防控工作合法合规。医院感染防控知识培训：包括医院感染的概念、传播途径、危险因素、预防措施等基础知识；各类医院感染的诊断标准、监测方法、报告流程；消毒隔离技术、无菌技术操作规程、手卫生规范等防控技能；抗菌药物合理使用知识等。职业防护培训：讲解医务人员在医疗活动中面临的职业暴露风险，如针刺伤、血液体液暴露等，以及相应的防护措施，如正确使用个人防护用品、锐器伤的应急处理等。2.培训方式集中培训：定期组织全院医务人员参加集中培训，邀请医院感染管理专家或相关专业人员进行授课。培训内容应结合实际案例，注重实用性和操作性，提高培训效果。科室培训：各临床科室医院感染管理小组根据本科室实际情况，定期组织本科室人员进行培训。培训内容可根据本科室特点，重点讲解本科室医院感染防控的重点环节和措施，确保本科室人员掌握相关知识和技能。网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染防控知识课件、视频等学习资料，供医务人员自