卫生院院医疗质量制度

PAGE卫生院院医疗质量制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医疗、护理、医技及管理人员。3.基本原则医疗质量管理应遵循以病人为中心，以质量为核心的原则，坚持预防为主，强化环节质量控制，持续改进医疗质量。二、组织管理1.质量管理委员会成立以院长为主任，各业务科室负责人为成员的医疗质量管理委员会。负责制定和修订医疗质量管理制度，定期召开会议，分析医疗质量状况，研究解决医疗质量问题，决策重大医疗质量事项。2.科室质量管理小组各业务科室成立以科室主任为组长，护士长及相关人员为成员的质量管理小组。负责本科室医疗质量的日常管理和持续改进工作，落实各项医疗质量管理制度和措施。3.人员职责院长：是卫生院医疗质量管理的第一责任人，全面负责卫生院医疗质量管理工作，组织实施质量管理委员会的决策，定期检查医疗质量工作。业务科室主任：是本科室医疗质量管理的直接责任人，负责本科室医疗质量的管理和控制，组织开展本科室医疗质量自查自纠工作，落实改进措施。护士长：负责本科室护理质量管理工作，组织实施护理质量管理制度和措施，提高护理质量。医务人员：严格遵守各项医疗质量管理制度和技术操作规程，认真履行岗位职责，积极参与医疗质量改进活动，不断提高医疗服务质量。三、医疗质量管理制度1.首诊负责制度患者就诊时，首诊医师应详细询问病史，进行全面体格检查，做出初步诊断，给予及时、有效的治疗。对诊断不明的患者，首诊医师应及时请上级医师会诊，必要时报告科主任或启动院内会诊程序。首诊医师对需住院治疗的患者应及时办理住院手续，负责患者住院期间的全程管理，严禁推诿患者。2.三级医师查房制度主任医师、副主任医师、主治医师应定期对分管患者进行查房，指导下级医师诊疗工作。查房内容包括患者病情变化、诊断、治疗方案调整、护理措施落实情况等，对存在的问题及时分析解决。住院医师应做好查房记录，上级医师查房意见应及时落实执行。3.会诊制度院内会诊：科内会诊由科室主任组织，对本科室疑难病例进行讨论分析，提出会诊意见。科间会诊由申请科室填写会诊单，经科主任签字后送被邀请科室，被邀请科室应及时安排医师会诊。紧急会诊应在接到会诊通知后10分钟内到达现场。院外会诊：对疑难复杂病例或特殊疾病患者，经院内会诊仍难以明确诊断或治疗的，可申请院外会诊。由科主任提出申请，报医务科批准后，联系相关医院或专家进行会诊。4.病例讨论制度疑难病例讨论：对诊断不明、治疗困难的病例，应及时组织疑难病例讨论。由科主任主持，全科医师参加，必要时邀请相关科室专家参加。讨论内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等，形成讨论记录并明确结论。死亡病例讨论：患者死亡后一周内，应组织死亡病例讨论。由科主任主持，全体医师参加，详细分析死亡原因，总结经验教训，提出改进措施。讨论记录应妥善保存。5.查对制度医嘱查对：医嘱经双人核对后方可执行，每日总查对一次，护士长每周参加总查对一次。对新开医嘱、长期医嘱、临时医嘱应进行认真查对，确保医嘱准确无误。服药、注射、输液查对：严格执行“三查七对”制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。使用毒麻、精神药品时，应严格执行双人核对制度。输血查对：输血前必须经双人核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果等，确保输血安全。6.手术分级管理制度根据手术的难易程度、风险大小，将手术分为四级。一级手术由低年资医师担任术者，在上级医师指导下完成；二级手术由主治医师担任术者；三级手术由副主任医师担任术者；四级手术由主任医师担任术者或在其指导下完成。手术医师应具备相应的手术资质，严格按照手术分级权限开展手术。重大手术、新开展手术等应履行审批手续。7.术前讨论制度对重大手术、疑难手术、新开展手术等，应进行术前讨论。由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。讨论内容包括患者病情评估、手术适应症、禁忌症、手术方案、风险评估及防范措施等。术前讨论记录应详细、准确，明确手术方案和注意事项，参加讨论人员应签字确认。8.疑难病历报告制度经治医师对疑难病历应及时报告科主任，科主任组织全科讨论分析，提出初步诊断和治疗方案。对诊断不明、治疗困难的疑难病历，应及时报告医务科，医务科组织院内会诊或邀请院外专家会诊，共同研究解决问题。9.病历书写与管理制度病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用中文和医学术语，字迹清晰，表述准确。上级医师应及时审阅修改下级医师书写的病历，确保病历质量。病历应妥善保管，防止丢失、损坏。患者出院后，病历应及时归档，按照规定的期限保存。10.护理工作制度护理人员应严格遵守护理操作规程，认真执行分级护理制度，做好基础护理和专科护理工作。护士长应定期组织护理查房和业务学习，加强护理质量管理，及时发现和解决护理工作中存在的问题。护理记录应及时、准确、完整，体现患者病情变化和护理措施落实情况。11.医院感染管理制度建立健全医院感染管理组织，制定医院感染管理制度和防控措施。医院感染管理部门应定期对医院感染情况进行监测、分析和评估，及时发现和控制医院感染暴发事件。医务人员应严格遵守无菌操作原则，做好手卫生、消毒隔离等工作，防止医院感染的发生。对医院感染病例应及时进行调查、分析和处理，填写医院感染报告卡，上报医院感染管理部门。12.医疗安全不良事件报告制度鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，包括医疗差错、事故、医疗器械不良事件等。对报告的医疗安全不良事件应及时进行调查、分析和评估，采取有效的防范措施，避免类似事件再次发生。对主动报告医疗安全不良事件的医务人员，给予适当的奖励和保护。四、医疗质量监督与考核1.质量监督医疗质量管理委员会定期对卫生院医疗质量进行全面检查，包括医疗文书书写、诊疗规范执行、医疗安全管理等方面。医务科、护理部等职能部门不定期对各科室医疗质量进行专项检查，及时发现问题并督促整改。设立医疗质量投诉举报电话和邮箱，接受患者及家属的投诉举报，对投诉举报事项及时进行调查处理。2.考核评价建立医疗质量考核评价体系，对各科室和医务人员的医疗质量进行量化考核。考核内容包括医疗质量指标完成情况、医疗安全管理、患者满意度等。考核结果与科室和医务人员的绩效分配、职称晋升、评先评优等挂钩。对医疗质量不达标的科室和个人，给予相应的处罚。五、持续改进1.质量分析与反馈定期召开医疗质量分析会，对医疗质量数据进行分析，查找存在的问题及其原因，提出改进措施和建议。将医疗质量分析结果及时反馈给各科室和医务人员，使其了解本科室医疗质量状况，明确改进方向。2.改进措施实施各科室根据医疗质量分析结果，制定针对性的改进措施，并认真组织实施。医务科、护理部等职能部门对各科室改进措施的落实情况进行跟踪检查，确保改进工作取得实效。3.效果评价对改进措施的实施效果进行评价，通过对比改进前后的医疗质量指标、患者满意度等，评估改进措施的有效性。根据效果评价结果，总结经验教训，对有效的改进措施进行固化，形成长效机制；对效果不佳的改进措施进行调整优化，重新组织实施。六、培训与教育1.业务培训定期组织医务人员参加业务培训，包括专业知识、技能培训、法律法规培训等，不断提高医务人员的业务水平和综合素质。鼓励医务人员参加学术交流活动，了解国内外先进的医疗技术和管理经