卫生部关于术前评估制度

PAGE卫生部关于术前评估制度一、总则（一）目的术前评估制度是医疗质量管理的重要环节，旨在通过全面、系统地评估患者的病情、身体状况、手术耐受性等，为手术决策提供科学依据，降低手术风险，保障患者手术安全和医疗质量。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构中涉及手术治疗的所有科室及相关医务人员。（三）依据本制度依据《医疗质量管理办法》、《手术分级管理办法》、《临床诊疗指南》等相关法律法规和行业标准制定。二、术前评估的组织管理（一）管理部门及职责1.医院管理部门负责制定和完善术前评估制度，并监督其在全院的贯彻执行。定期对术前评估工作进行检查、评估和总结，持续改进术前评估质量。协调各科室之间在术前评估工作中的协作与沟通，解决存在的问题。2.科室管理小组科室主任为本科室术前评估工作的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习和落实术前评估制度。督促本科室医师按照规定对患者进行全面的术前评估，审核评估结果，并签署意见。对本科室术前评估工作中出现的问题及时进行分析和整改，不断提高本科室术前评估水平。（二）人员资质与职责1.手术医师负责对患者进行详细的病史采集、体格检查，书写术前小结，提出初步的手术方案和术前评估意见。根据患者的具体情况，申请必要的辅助检查，并对检查结果进行分析和判断。与麻醉医师、护士等相关人员沟通，共同完善术前评估内容。2.麻醉医师参与术前评估工作，重点评估患者的心肺功能、肝肾功能、凝血功能等对麻醉的耐受性。根据患者的病情和身体状况，制定合理的麻醉方案，并向手术医师和患者或其家属说明麻醉风险。在手术过程中密切监测患者生命体征，确保麻醉安全。3.护士协助手术医师进行术前评估，负责采集患者的基本生命体征、实验室检查结果等信息。对患者进行术前健康教育，告知患者手术相关注意事项，缓解患者紧张情绪。参与术前准备工作，确保各项准备措施落实到位。三、术前评估的内容与流程（一）病史采集1.一般情况包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、联系方式等。了解患者的过敏史，特别是药物过敏史，详细记录过敏药物名称及过敏反应情况。2.现病史全面了解患者本次疾病的发生、发展过程，症状特点，治疗经过及效果。重点询问与手术相关的症状，如疼痛部位、性质、程度，有无发热、咳嗽、呼吸困难等。3.既往史了解患者过去的健康状况，包括是否患过其他疾病，如心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、肝脏疾病、肾脏疾病等。询问既往手术史、输血史、外伤史等，了解有无手术并发症及输血不良反应。4.家族史了解患者家族中是否有遗传性疾病、肿瘤等病史，对某些遗传性疾病或肿瘤高发家族史的患者，需进一步评估遗传风险。（二）体格检查1.基本生命体征测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，评估患者的一般状况。观察患者的意识状态、精神状态、营养状况等。2.系统检查按照系统对患者进行全面检查，重点检查与手术相关的系统器官，如心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等。检查手术部位及周围组织的情况，评估手术的可行性和难度。（三）实验室及辅助检查1.实验室检查根据患者病情和手术需要，常规进行血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血型等检查。对于特殊手术或患者，可能还需要进行传染病筛查、肿瘤标志物检查、心肌损伤标志物检查等。2.辅助检查影像学检查：根据手术部位和病情，选择合适的影像学检查方法进行检查，如X线、CT、MRI、超声等。心电图检查：对拟行手术的患者常规进行心电图检查，评估心脏功能。肺功能检查：对于胸部手术患者，需进行肺功能检查，评估肺通气和换气功能。（四）术前评估流程1.患者入院后管床医师及时对患者进行病史采集和体格检查，开具必要的实验室及辅助检查申请单。护士协助患者完成各项检查，并将检查结果及时反馈给管床医师。2.检查结果回报后管床医师对检查结果进行综合分析，结合患者病情，完成术前小结，提出初步的手术方案和术前评估意见。将术前评估资料提交科室管理小组，科室主任组织本科室医师进行讨论，对手术方案和术前评估意见进行审核。3.多学科会诊对于病情复杂、手术风险较高的患者，科室主任可组织多学科会诊，邀请麻醉科、手术室、相关专科等专家共同参与评估。各学科专家根据各自专业领域对患者进行评估，提出意见和建议，共同制定最佳的手术方案和围手术期管理措施。4.术前谈话手术医师向患者或其家属详细说明手术的必要性、手术方式、手术风险、预期效果及可能出现的并发症等情况。解答患者或其家属的疑问，取得患者或其家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。四、术前评估的风险评估与分级（一）风险评估1.手术风险评估手术医师根据患者的病情、身体状况、手术方式等因素，对手术风险进行评估。评估内容包括手术难度、手术时间、出血量、麻醉风险、术后感染风险、心脑血管意外风险等。2.患者个体风险评估综合考虑患者的年龄、基础疾病、营养状况、免疫功能等因素，对患者个体的手术耐受性和恢复能力进行评估。对于存在多种基础疾病或身体状况较差的患者，需重点评估各系统功能之间的相互影响及对手术风险和预后的影响。（二）风险分级1.低风险手术手术风险较低，手术过程相对简单，预计手术时间短，出血量少，术后并发症发生率低。如体表肿物切除术、疝修补术等。2.中度风险手术手术风险中等，手术难度适中，手术时间、出血量、术后并发症发生率等高于低风险手术。如一般的胃肠手术、泌尿外科手术等。3.高风险手术手术风险较高，手术难度大，手术时间长，出血量多，术后并发症发生率高，可能危及患者生命。如心脏手术、肝脏移植手术、颅脑手术等。五、术前评估结果的应用与处理（一）手术决策依据术前评估结果是手术决策的重要依据。手术医师应根据评估结果，权衡手术的利弊，决定是否进行手术以及选择合适的手术方式。对于手术风险过高、患者无法耐受手术的情况，应及时调整治疗方案，采取保守治疗或其他替代治疗方法。（二）围手术期管理措施调整根据术前评估结果，制定个性化的围手术期管理措施。1.病情监测对于存在手术风险的患者，加强术后病情监测，密切观察生命体征、伤口情况、引流情况等，及时发现并处理异常情况。2.并发症预防根据患者的具体情况，采取针对性的并发症预防措施。如对于老年患者，预防肺部感染、深静脉血栓形成等并发症；对于糖尿病患者，加强血糖控制，预防伤口感染等。3.营养支持对于营养不良或手术创伤较大的患者，给予合理的营养支持，改善患者营养状况，提高手术耐受性和术后恢复能力。（三）评估结果记录与保存术前评估的各项资料应完整、准确地记录在病历中，并妥善保存。病历中应包括病史采集、体格检查、实验室及辅助检查结果、术前小结、手术方案、术前谈话记录、手术知情同意书等内容。医疗机构应建立健全术前评估资料的管理制度，确保资料的可追溯性和安全性。六、监督与考核（一）内部监督1.科室自查各科室定期对本科室术前评估工作进行自查，检查术前评估制度的执行情况，评估术前评估质量。对自查中发现的问题及时进行整改，并将自查情况上报医院管理部门。2.医院定期检查医院管理部门定期组织对全院术前评估工作进行检查，检查内容包括术前评估资料的完整性、准确性，评估流程的规范性，手术决策的合理性等。对检查中发现的问题进行通报，并督促相关科室限期整改。（二）考核评价1.考核指标制定术前评估工作的考核指标，包括术前评估及时率、评估准确率、手术风险评估符合率、多学科会诊参与率等。定期对医务人员的术前评估工作进行考核评价，考核结果与医务人员的绩效挂钩。2.持续改进根据考核评价结果，分析术前评估工作中存在的问题和不足，制定针对性的改进措施，持续提高术前评估质量。七、培训与教育（一）培训计划1.医院层面医院管理部门制定全院术前评估培训计划，定期组织医务人员参加术前评估相关知识和技能培训。培训内容包括术前评估制度、评估方法、风险评估与分级、围手术期管理等。2.科室层面各科室根据本科室实际情况，制定本科室术前评估培训计划，组织本科室医务人员进行针对性培训。培训重点为本科室常见手术的术前评估要点和特殊患者的评估方法。（二）培训方式1.集中授课定期组织集中授课，邀请专家进行专题讲座，讲解术前评估最新进展和相关法律法规、行业标准。2.病例讨论选取典型病例进行讨论，分析术前评估过程中的问题和经验教训，提高医务人员的实际操作能力。3.模拟演练通过模拟手术场景，进行术前评估模拟演练，让医务人员在实践中掌握评估技巧和方法。（三）教育宣传1.对患者的教