儿童康复医疗记录模板示范

儿童康复医疗记录模板示范儿童康复医疗记录是贯穿康复全程的“生命线”，它不仅承载着患儿的功能变化轨迹，更是多学科团队协作、家庭参与及疗效验证的核心依据。一份规范且实用的康复记录，能让治疗师、医师、家长在同一维度理解患儿进展，为精准干预提供“循证锚点”。以下结合临床实践，提供一套兼具专业性与实操性的儿童康复医疗记录模板框架及示范案例。一、儿童康复医疗记录的核心价值1.连续性追踪：从初诊评估到阶段性康复，记录功能障碍的“起点-变化-终点”，清晰呈现康复路径；2.循证干预依据：通过量化评估数据（如运动评分、语言发展里程碑），为调整康复方案提供客观支撑；3.多角色协同工具：医师、治疗师、家长可基于统一记录语言（如“能独立完成穿脱袜子，需辅助调整袜口”），避免信息偏差；4.法律与伦理保障：规范的记录是医疗行为合规性的体现，也为特殊情况（如纠纷、医保审核）提供事实依据。二、儿童康复医疗记录模板框架（示范版）（一）基本信息模块核心作用：锚定患儿身份与核心诊断，为后续记录建立“坐标”。项目填写说明与示例------------------------------------------------------患儿姓名全名（如：明明）性别/年龄男/3岁2月（避免精确出生日期，可用“2021年X月出生”）家庭信息监护人姓名（父亲李X）、联系地址（城市+区，隐去门牌号）初诊日期2024年X月X日主要诊断脑性瘫痪（痉挛型，左侧肢体运动障碍）

（或“自闭症谱系障碍，伴语言发育迟缓”等，结合ICD-10编码简化表述）转诊/接诊医师张医师（儿童康复科）（二）康复评估记录模块核心作用：用“数据+行为观察”描绘患儿功能基线，明确康复靶目标。1.多维度评估（示例：3岁脑性瘫痪患儿）运动功能（PT/OT）：评估工具：GMFM-88（粗大运动功能测量量表）、Melbourne评分（肌张力）；评估结果：GMFM-88评分60/88（第3阶段：跪走、扶站）；左侧上肢肌张力AshworthⅡ级；精细运动可抓握2cm积木，但无法完成“拇指-食指对指”；评估人员：王治疗师（PT）、刘治疗师（OT）。认知与语言：评估工具：PPVT（图片词汇测试）、REEL-4（语言发育量表）；评估结果：PPVT处于2-3岁水平（识别5种常见物品）；语言表达仅单音节（“爸”“妈”），无主动交流意图；评估人员：陈医师（儿童神经科）、李治疗师（ST）。社交与日常生活能力：观察记录：与陌生人互动时回避眼神，仅在家长指令下完成“递物”动作；ADL（日常生活能力）中，进食需完全辅助，穿衣可完成“伸臂入袖”（需引导）。（三）康复干预计划模块核心作用：将评估结论转化为“可执行、可验证”的康复行动，兼顾专业性与家庭参与度。1.目标设定（SMART原则）短期目标（1个月）：左侧上肢肌张力降至AshworthⅠ级；可独立扶站1分钟（静态平衡）。长期目标（3个月）：辅助下行走（助行器）连续5米；语言表达出现2字短语（如“要水”“妈妈抱”）。2.干预措施（分领域+家庭配合）干预领域措施细节频率/时长执行人员----------------------------------------------------------------------------运动（PT）Bobath技术牵伸左侧肢体（降低肌张力）；

步态训练（平行杠内迈步）每周5次，每次40分钟王治疗师精细运动（OT）串珠训练（2.5cm珠子）、握笔涂鸦（粗杆笔）每周3次，每次30分钟刘治疗师语言（ST）口肌训练（吹泡泡、舌运动）；

仿说练习（“灯”“车”等高频词）每周3次，每次30分钟李治疗师家庭配合每日15分钟家庭PT（牵伸左侧肢体）；

语言刺激（看图指认+仿说）每日2次，每次15分钟患儿父亲（李X）（四）阶段进展记录模块核心作用：动态捕捉康复效果，为方案调整提供“实时反馈”。1.进展追踪（1个月后）运动功能：左侧上肢肌张力AshworthⅠ级（目标达成）；可独立扶站2分钟（超额完成，原目标1分钟）；语言表达：能仿说“灯”“车”，偶发2字短语（如“要糖”）；家属反馈：患儿主动抓握玩具次数增多，对“模仿动物叫声”游戏兴趣提升。2.方案调整建议PT：增加步态训练强度（引入阶梯练习），频率调整为每周6次；ST：从“仿说”过渡到“主动表达引导”（如“我要+物品”）；家庭作业：加入“抛接球”游戏（提升双侧协调），每日10分钟。（五）总结与转归建议模块核心作用：阶段性复盘康复成效，为下一步方向提供决策依据。1.3个月总结（示例）功能变化：运动（可辅助行走5米）、语言（2-3字短语主动表达）、认知（识别10种物品）均达预期；待突破点：独立行走稳定性不足（需持续步态训练），社交互动仍被动。2.转归建议康复方向：继续康复3个月，目标“独立行走（无辅助）+主动社交回应”；跨领域协作：转介至特教机构，开展“融合预备训练”（如集体游戏适应）；医师签名：张医师（日期：2024年X月X日）。三、填写实操要点与“避坑”指南1.客观性优先：用“行为+数据”替代主观评价，如“能独立完成穿脱袜子（需辅助调整袜口1次）”，而非“孩子很聪明，进步特别大”；2.时效性保障：每次评估/干预后24小时内记录，避免“回忆式填写”导致偏差；3.多学科协同：允许PT、ST、心理治疗师分别填写子模块，主管医师需整合“矛盾点”（如“家长认为语言进步快，ST评估显示理解能力仍滞后”需进一步观察）；4.隐私保护：隐去可识别信息（如家庭具体门牌号、监护人身份证号），用“城市+区”“父亲/母亲”等模糊表述。四、示范案例（简化版）患儿：明明（男，3岁2月）诊断：脑性瘫痪（痉挛型，左侧肢体运动障碍）（一）首次评估（2024年X月X日）运动：GMFM-88评分60/88（第3阶段）；左侧上肢肌张力Ⅱ级；语言：单音节表达，无主动交流；认知：识别5种物品；综合结论：运动功能障碍（左侧为主），认知语言落后，需多维度干预。（二）首阶段康复计划（3个月）短期目标（1个月）：左侧肌张力降至Ⅰ级，独立扶站1分钟；干预措施：PT（每周5次）、OT（每周3次）、ST（每周3次）+家庭配合；（三）1个月进展（2024年X月X日）运动：肌张力Ⅰ级，扶站2分钟（超额）；语言：仿说2字短语；调整：PT增加步态训练，ST引导主动表达；（四）3个月总结成效：辅助行走5米，语言主动表达；建议：继续康复3个月，转介特教机构。结语儿童康复记录的本质是“用文字与数据雕刻成长轨迹”。模板需结合机构特色、患儿个体