卫生院孕产保健自查制度

PAGE卫生院孕产保健自查制度一、总则（一）目的为加强卫生院孕产保健工作管理，规范孕产保健服务行为，提高孕产保健服务质量，保障孕产妇和新生儿的健康安全，依据相关法律法规和行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本自查制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院孕产保健工作的全过程，包括孕早期、孕中期、孕晚期保健，分娩期保健，产褥期保健以及产后访视等工作环节。（三）制定依据1.《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法2.《孕产期保健工作规范》3.《国家基本公共卫生服务规范（孕产妇健康管理服务规范）》4.其他相关法律法规和卫生行业标准二、自查组织与人员（一）自查领导小组成立以卫生院院长为组长，分管副院长为副组长，妇产科、儿科、护理部、检验科等相关科室负责人为成员的孕产保健自查领导小组。领导小组负责全面领导和组织孕产保健自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查中发现的问题。（二）自查工作小组由妇产科、护理部等相关专业人员组成自查工作小组，负责具体实施孕产保健自查工作。自查工作小组应具备相应的专业知识和技能，熟悉孕产保健工作流程和质量标准。（三）人员职责1.自查领导小组职责全面负责孕产保健自查工作的领导和决策。组织制定自查计划和方案，明确自查内容、方法、步骤和时间安排。定期召开会议，听取自查工作进展情况汇报，研究解决自查中存在的问题。审定自查报告，提出整改意见和措施，并督促整改落实。2.自查工作小组职责按照自查计划和方案，具体实施孕产保健自查工作，对各科室的孕产保健工作进行全面检查。收集、整理和分析自查资料，如实记录自查情况，撰写自查报告。针对自查中发现的问题，提出整改建议和措施，并跟踪整改落实情况。协助领导小组做好其他与自查工作相关的事宜。三、自查内容（一）组织管理1.孕产保健工作制度是否健全，包括人员岗位职责、业务流程、质量控制、信息管理等制度。2.是否成立孕产保健管理组织，明确各部门和人员的职责分工，定期召开工作会议，研究解决孕产保健工作中的问题。3.孕产保健工作是否纳入卫生院年度工作计划和绩效考核内容，是否有相应的经费保障。（二）人员资质与培训1.从事孕产保健工作的人员是否具备相应的执业资格和专业技术能力，是否经过相关培训并取得合格证书。2.医护人员是否定期接受孕产保健新知识、新技术培训，培训记录是否完整。（三）服务流程与质量1.孕产保健服务流程是否符合规范要求，是否为孕产妇提供全程、连续、系统的保健服务。2.孕期检查项目是否齐全，检查结果记录是否准确、完整，是否及时进行孕期风险评估和管理。3.分娩期保健措施是否落实到位，包括分娩前准备、分娩过程中的医疗护理、新生儿复苏等，是否保障母婴安全。4.产褥期保健服务是否规范，是否对产妇进行产后访视，了解产妇身体恢复情况和新生儿健康状况，指导产妇正确进行母乳喂养和产后康复。（四）信息管理1.孕产保健信息系统是否正常运行，信息录入是否及时、准确、完整，是否实现孕产妇信息的动态管理。2.孕产妇纸质档案与电子档案是否一致，档案资料是否妥善保管，便于查阅和使用。3.是否按照要求及时上报孕产保健相关信息，信息报告是否准确、及时。（五）设施设备与物资管理1.孕产保健相关设施设备是否齐全、完好，是否满足工作需要，是否定期进行维护和保养。2.孕产保健所需物资是否充足，是否有专人管理，物资采购、储存、发放等环节是否规范。（六）健康教育与咨询1.是否开展孕产保健健康教育活动，向孕产妇及其家属宣传孕产保健知识和技能，提高其自我保健意识和能力。2.是否为孕产妇提供孕期、分娩期、产褥期等各阶段的健康咨询服务，解答孕产妇及其家属的疑问。四、自查方法与频率（一）自查方法1.资料查阅：查阅孕产保健工作制度文件、人员资质证书、培训记录、服务记录、信息报表、档案资料等。2.现场检查：对妇产科、产房、产后访视等工作场所进行实地检查，查看设施设备运行情况、物资管理情况等。3.人员访谈：与从事孕产保健工作的医护人员、孕产妇及其家属进行访谈，了解服务过程和满意度。（二）自查频率1.每月开展一次科室自查，由各科室负责人组织本科室人员对本科室的孕产保健工作进行全面自查，及时发现问题并整改。2.每季度开展一次全院性自查，由自查工作小组按照自查内容和方法，对全院孕产保健工作进行全面检查。3.每年至少开展一次综合性自查，结合上级部门的要求和卫生院实际情况，对孕产保健工作进行全面、深入的自查，并撰写年度自查报告。五、自查结果处理（一）问题记录与分析1.自查工作小组在自查过程中，应如实记录发现的数据、事实、存在的问题等，形成详细的自查记录。2.对自查发现的问题进行分类整理和分析，找出问题产生的原因，评估问题的严重程度和影响范围。（二）整改措施制定1.根据问题分析结果，针对每个问题制定具体的整改措施，明确整改责任部门、责任人、整改期限和整改目标。2.整改措施应具有针对性、可操作性和有效性，能够切实解决问题，提高孕产保健服务质量。（三）整改落实与跟踪1.整改责任部门和责任人应按照整改措施认真组织实施整改工作，确保整改任务按时完成。2.自查工作小组负责对整改落实情况进行跟踪检查，定期向自查领导小组汇报整改进展情况。对整改不力的部门和责任人进行督促和问责。（四）结果通报与持续改进1.自查工作结束后，应及时撰写自查报告，对自查结果进行通报，肯定成绩，指出问题，并提出改进建议。2.将孕产保健自查工作纳入卫生院质量管理体系，不断完善自查制度和方法，持续改进孕产保健服务质量。六、档案管理（一）档案内容孕产保健档案应包括孕产妇基本信息、孕期检查记录、分娩记录、产褥期访视记录、新生儿健康记录等相关资料。（二）档案建立与管理1.为辖区内孕产妇建立纸质和电子档案，档案信息应及时、准确、完整录入。2.档案由专人负责管理，按照档案管理要求进行分类、归档、存放，确保档案资料的安全和完整。3.定期对档案进行整理和更新，保证档案资料的时效性和连续性。（三）档案使用与保密1.医护人员应按照工作需要查阅和使用孕产妇档案资料，不