社区卫生服务站医嘱制度

PAGE社区卫生服务站医嘱制度一、总则1.目的本医嘱制度旨在规范社区卫生服务站医疗服务行为，确保医疗安全，提高医疗质量，保障患者的合法权益，促进社区卫生服务工作的规范化、科学化管理。2.适用范围本制度适用于社区卫生服务站全体医护人员。3.基本原则合法性原则：医嘱的开具与执行必须符合国家法律法规及医疗卫生行业标准。准确性原则：医嘱内容应准确、清晰，避免模糊或歧义。及时性原则：医护人员应及时开具医嘱，确保患者得到及时有效的治疗。完整性原则：医嘱应涵盖患者的诊断、治疗、护理等各个方面，确保医疗服务的全面性。二、医嘱的开具1.开具人员执业医师具有开具医嘱的资格。实习医师、试用期医师开具的医嘱须经上级医师审核、签名后方可生效。进修医师由接收进修的社区卫生服务站根据其胜任的工作范围认定后开具医嘱。2.开具时间医师应在诊疗过程中及时下达医嘱，原则上不得提前开具医嘱。急诊医嘱应在接诊患者后立即开具。住院患者的长期医嘱应在患者入院后24小时内开具完毕。3.医嘱内容医嘱内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或门诊病历号）、诊断、医嘱日期、医嘱内容、医师签名等。医嘱内容应使用医学术语，准确表达患者的诊断、治疗方案、用药剂量、用法、频次、疗程等信息。药物医嘱应注明药物名称、剂型、规格、剂量、用法、用药时间等。中药医嘱应明确中药名称、剂量、煎服方法。护理医嘱应包括护理级别、护理措施、特殊护理要求等。4.医嘱书写要求医嘱应书写工整、字迹清晰，不得涂改。如需修改，应在原医嘱上划双线，并在旁边签名注明修改日期。医嘱一般应按床号挨次书写，同一患者的长期医嘱、临时医嘱应集中书写。医嘱不得采用口头或电话等方式下达，但在抢救或手术过程中可以下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救或手术结束后，医师应即刻据实补记医嘱。三、医嘱的审核1.审核人员护士在执行医嘱前，应认真审核医嘱的准确性、完整性、合理性。上级医师对下级医师开具的医嘱负有审核责任，发现问题应及时纠正。2.审核内容审核医嘱与患者诊断、病情是否相符，治疗方案是否合理。审核药物的选择、剂量、用法、配伍禁忌等是否正确。审核护理级别、护理措施是否恰当。审核医嘱的书写是否规范。3.审核记录护士在审核医嘱后，应在医嘱执行单上签名，并注明审核时间。上级医师审核医嘱后，如对医嘱进行修改，应在原医嘱上注明修改意见，并签名。四、医嘱的执行1.执行人员护士是医嘱执行的主要责任人，必须严格按照医嘱要求准确执行各项治疗、护理措施。其他医务人员应协助护士执行医嘱，确保医疗服务的顺利进行。2.执行时间临时医嘱应立即执行，一般不超过15分钟。对有时间要求的临时医嘱，应严格按照规定时间执行。长期医嘱应按时执行，不得拖延。3.执行方法护士执行医嘱时，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、药名、剂量、用法、时间等，确认无误后方可执行。执行医嘱后，护士应在医嘱执行单上签全名，并注明执行时间。对于需双人核对的医嘱，如输血、手术等，应严格执行双人核对制度，确保执行准确无误。对口头医嘱，护士应在执行后及时督促医师补记医嘱。4.执行过程中的注意事项护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或错误，应及时与医师沟通，不得擅自更改医嘱。对违反法律法规、诊疗规范或可能对患者造成损害的医嘱，护士有权拒绝执行，并及时向上级报告。执行医嘱过程中，如患者出现病情变化或不良反应时，护士应及时观察、处理，并报告医师。五、医嘱的停止1.停止原因患者病情好转、治愈，不需要继续执行该医嘱。医嘱有误或已不适用于患者当前病情。患者出院、转院或死亡。2.停止医嘱的开具医师根据患者病情变化，及时开具停止医嘱。停止医嘱的内容应包括原医嘱内容及停止日期、医师签名等。停止医嘱应在原医嘱的同一行上用红笔注明“停止”字样，并在该行下方签名。3.停止医嘱的执行护士在接到停止医嘱后，应立即停止执行相关医嘱，并在医嘱执行单上注明停止时间，并签名。六、医嘱的重整1.重整时机患者转科、手术、分娩后，需要对医嘱进行重整。长期医嘱调整项目较多时，应进行医嘱重整。2.重整方法在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝笔填写“重整医嘱”字样，并注明日期。将需要继续执行的长期医嘱按原顺序抄录在红线下，如有空格，应用红笔从左至右顶格划一斜线。重整医嘱后，由医师核对无误后签名。七、医嘱的保管与查阅1.保管要求医嘱执行单应妥善保管，按规定的时间和顺序整理归档。住院患者的医嘱执行单应随病历保存，门诊患者的医嘱执行单应保存一定期限，以备查阅。医嘱执行单应保持清洁、完整，不得随意撕毁或涂改。2.查阅规定医护人员因工作需要查阅医嘱时，应按照医院规定的程序进行查阅。患者或其家属需要查阅医嘱时，应提出书面申请，经社区卫生服务站负责人批准后，在指定地点查阅。查阅时应安排专人陪同，不得擅自复印或带走医嘱资料。八、医嘱的质量控制1.定期检查社区卫生服务站应定期对医嘱质量进行检查，包括医嘱的开具、审核、执行、停止、重整等环节。检查频率每月不少于一次，检查结果应进行记录和分析。2.问题整改对检查中发现的问题，应及时进行整改。针对存在的共性问题，应制定相应的改进措施，防止问题再次出现。对违反医嘱制度的行为，应按照医院相关规定进行处理，情节严重的给予相应的纪律处分。3.持续改进社区卫生服务站应根据医嘱质量检查结果和患者反馈意见，不断完善医嘱制度，提高医嘱质量和医疗服务水平。鼓励医护人员积极参与医嘱制度的改进，提出合理化建议，促进社区卫生服务工作的持续发展。九、培训与教育1.培训对象全体医护人员均应接受医嘱制度的培训。新入职医护人员应进行医嘱制度专项培训，经考核合格后方可上岗。2.培训内容法律法规及医疗卫生行业标准中关于医嘱的规定。本社区卫生服务站医嘱制度的内容、流程及要求。医嘱开具、审核、执行、停止、重整等环节的操作规范。医嘱质量控制的方法和要求。3.培训方式采用集中授课与分散学习相结合的方式进行培训。定期组织案例分析、模拟演练等活动，提高医护人员对医嘱制度的理解和应用能力。利用网络平台、内部刊物等资源，开展在线学习和交流，拓宽培训渠道。4.教育考核培