卫健委手卫生管理制度

PAGE卫健委手卫生管理制度一、总则（一）目的为加强医疗卫生机构手卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全和患者、医务人员的健康，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗卫生机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等及其工作人员。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医务人员手卫生规范》等相关行业标准二、手卫生管理职责（一）卫生健康行政部门职责1.负责辖区内医疗卫生机构手卫生管理工作的监督指导，制定监督检查计划并组织实施。2.对违反手卫生管理制度的医疗卫生机构依法依规进行查处。3.组织开展手卫生相关培训、宣传和技术支持工作。（二）医疗卫生机构职责1.建立健全手卫生管理组织，明确各部门和人员在手卫生管理工作中的职责。2.制定并落实手卫生管理制度、工作流程和考核标准。3.提供必要的手卫生设施和用品，保障手卫生工作的正常开展。4.组织开展手卫生培训、宣传教育和监测工作，提高医务人员手卫生依从性。5.对违反手卫生管理制度的行为进行纠正和处理。（三）医务人员职责1.严格遵守手卫生管理制度和工作流程，正确执行手卫生措施。2.积极参与手卫生培训和宣传教育活动，提高手卫生意识。3.发现手卫生设施损坏或用品不足时，及时报告。三、手卫生设施与用品管理（一）设施配备1.医疗机构应在诊疗区域、病房、手术室、产房、重症监护病房等重点科室和场所，配备足够数量的洗手设施，包括非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手用品等。2.手术室、产房、导管室、洁净病房等重点部门应配备外科手消毒设施，包括手消毒剂、干手用品等。（二）用品管理1.手卫生用品应选用取得卫生许可批件的合格产品，并按照规定的有效期和储存条件进行储存。2.定期对手卫生用品进行检查和补充，确保其质量可靠、数量充足。3.禁止使用过期、变质或不符合卫生标准的手卫生用品。四、手卫生规范与流程（一）洗手与卫生手消毒1.在下列情况下，医务人员应洗手或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法：采用流动水洗手，使双手充分淋湿。取适量清洁剂均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少[X]秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。用流动水彻底冲净双手，擦干。3.卫生手消毒方法：取适量的速干手消毒剂于掌心。按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（二）外科手消毒1.外科手术前医务人员必须进行外科手消毒，防止手术过程中病原菌污染手术切口。2.在下列情况下，应重新进行外科手消毒：不同患者手术之间。手套破损或手被污染时。3.外科手消毒方法：洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，流动水冲洗干净。取适量的外科手消毒剂均匀涂抹双手、前臂和上臂下1/3，按照规定的方法和时间进行揉搓，使其自然干燥。五、手卫生培训与教育（一）培训计划1.医疗卫生机构应制定手卫生培训计划，明确培训内容、对象、时间和方式等。2.培训计划应根据不同岗位和人员的需求，分层分类进行制定，确保培训的针对性和有效性。（二）培训内容1.手卫生相关法律法规和行业标准。2.手卫生的重要性和意义。3.手卫生规范与流程。4.手卫生设施与用品的正确使用方法。5.手卫生依从性监测方法和结果分析。（三）培训方式1.集中授课：定期组织医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课，讲解手卫生知识和技能。2.现场演示：在临床科室或手术室等场所，由经验丰富的医务人员进行现场演示，指导正确的手卫生操作方法。3.视频教学：制作手卫生培训视频，通过内部网络、移动终端等平台供医务人员随时学习。4.案例分析：选取手卫生相关的典型案例进行分析讨论，提高医务人员对手卫生问题的认识和处理能力。（四）教育宣传1.利用多种形式开展手卫生宣传教育活动，如宣传栏、宣传海报、宣传手册、电子显示屏等，向患者和医务人员宣传手卫生知识。2.在诊疗区域、病房等场所张贴手卫生宣传标语和提示牌，提醒医务人员和患者注意手卫生。3.对新入职医务人员进行岗前手卫生培训，对进修、实习人员进行手卫生专项培训。六、手卫生监测与考核（一）监测方法1.采用直接观察法或间接观察法对手卫生依从性进行监测，观察医务人员在不同操作环节是否正确执行手卫生措施。2.定期对手卫生设施与用品的质量和使用情况进行检查，包括洗手设施的功能、手消毒剂的浓度等。3.对医院感染病例进行监测，分析手卫生与医院感染之间的关系。（二）监测频率1.每月至少对各科室医务人员的手卫生依从性进行一次监测，每个科室监测人数不少于[X]人。2.每季度对手卫生设施与用品进行一次质量检查。3.定期对医院感染病例进行回顾性分析，评估手卫生措施的效果。（三）考核标准1.制定手卫生考核标准，明确考核指标和评分方法。考核指标包括手卫生依从性、手卫生知识知晓率、手卫生设施与用品管理等。2.将手卫生考核结果纳入医务人员绩效考核体系，与绩效奖金、评优评先等挂钩。（四）结果反馈与持续改进1.定期对手卫生监测和考核结果进行反馈，向各科室通报手卫生工作情况，分析存在的问题和原因。2.根据监测和考核结果，制定针对性的改进措施，持续提高手卫生管理水平。七、监督与检查（一）内部监督1.医疗卫生机构应建立内部监督机制，定期对各科室手卫生管理工作进行检查，发现问题及时督促整改。2.医院感染管理部门负责对手卫生管理制度的执行情况进行日常监督检查，对违反制度的行为进行纠正和处理。（二）外部监督1.卫生健康行政部门定期对医疗卫生机构手卫生管理工作进行监督检查，检查内容包括制度建设、设施配备、培训教育、监测考核等方面。2.接受社会监督，对群众反映的手卫生问题及时进行调查处理。八、奖惩措施（一）奖励1.对在手卫生管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉称号、奖金、晋升机会等。