农村卫生室医保制度规定

PAGE农村卫生室医保制度规定一、总则（一）目的为加强农村卫生室医保服务管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家及地方有关法律法规、医保政策规定，结合农村卫生室实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本辖区内所有经卫生健康行政部门批准设立并取得《医疗机构执业许可证》，同时与医保经办机构签订服务协议的农村卫生室及其工作人员。（三）基本原则1.保障基本医疗原则：以保障农村居民基本医疗需求为出发点，提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务。2.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，规范诊疗行为，确保医保基金合理使用。3.公平公正原则：对所有参保人员一视同仁，公平对待，提供优质、公平的医保服务。4.动态管理原则：根据医保政策变化和实际运行情况，适时调整和完善制度内容，实现动态管理。二、医保服务管理（一）人员管理1.农村卫生室应配备具备相应资质的医务人员，包括执业（助理）医师、护士等，并按照规定进行注册和执业登记。2.医务人员应熟悉医保政策法规和业务知识，定期参加医保部门组织的培训和考核，不断提高业务水平和服务能力。3.建立医务人员医保服务责任制度，明确各岗位人员在医保服务中的职责，确保医保服务工作规范有序开展。（二）诊疗服务管理1.严格执行国家基本药物制度，优先使用基本药物，确需使用非基本药物的，应符合医保目录规定，并向患者做好解释说明。2.按照诊疗规范和临床指南开展诊疗活动，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得过度医疗。3.严格掌握住院指征，不得将不符合住院标准的患者收治住院，严禁挂床住院等违规行为。4.建立健全医疗服务记录制度，准确、完整、及时地记录患者的诊疗信息，包括病历、处方、检查检验报告等，确保医疗服务信息可追溯。（三）医保费用结算管理1.农村卫生室应按照医保经办机构规定的结算方式和时间，及时申报医保费用，提供真实、准确、完整的结算资料。2.医保费用结算应严格按照医保目录、诊疗项目、收费标准等规定进行审核，对不符合规定的费用不予支付。3.建立医保费用结算台账，定期与医保经办机构核对账目，确保医保费用结算准确无误。三、医保基金使用管理（一）基金使用范围医保基金只能用于支付符合医保规定范围的医疗费用，包括药品费用、诊疗项目费用、医疗服务设施费用等。严禁将医保基金用于支付非医保项目费用、超标准收费、分解住院等违规费用。（二）基金使用监督1.农村卫生室应建立医保基金使用内部监督制度，定期对医保基金使用情况进行自查自纠，发现问题及时整改。2.医保经办机构应加强对农村卫生室医保基金使用情况的日常监督检查，通过现场检查、数据审核、智能监控等方式，及时发现和纠正违规行为。3.卫生健康行政部门应将农村卫生室医保基金使用情况纳入医疗机构综合监管内容，加强行业监管，对违规行为依法依规严肃处理。（三）违规处理1.对违反医保基金使用规定的农村卫生室，医保经办机构可根据情节轻重，采取暂停医保服务、拒付违规费用、追回已支付的医保基金等措施，并按照服务协议约定进行相应处罚。2.对违规情节严重、造成医保基金重大损失的，除按照上述规定处理外，还将依法追究相关人员的法律责任。四、医保信息管理（一）信息系统建设1.农村卫生室应按照医保经办机构要求，配备必要的医保信息系统设备，确保信息系统正常运行。2.医保信息系统应与医保经办机构实现互联互通，实时上传患者就医信息、费用结算信息等，保证信息传输的及时性、准确性和完整性。（二）信息安全管理1.建立健全医保信息安全管理制度，加强信息系统安全防护，防止信息泄露、篡改等安全事件发生。2.对医保信息系统操作人员进行严格管理，设置不同的操作权限，确保信息系统操作安全。3.定期对医保信息系统进行维护和升级，保障系统的稳定性和安全性。（三）信息查询与使用1.农村卫生室应按照规定为参保人员提供医保信息查询服务，包括个人医保账户余额、就医记录、费用明细等。2.医保信息仅供参保人员、医保经办机构及相关监管部门查询和使用，严禁泄露参保人员个人隐私信息。五、医保政策宣传与咨询（一）宣传内容1.农村卫生室应积极宣传医保政策法规、医保报销流程、医保目录等内容，提高参保人员对医保政策的知晓率。2.宣传方式应多样化，可通过宣传栏、宣传手册、微信公众号、现场讲解等方式进行宣传，确保宣传内容通俗易懂、深入人心。（二）咨询服务1.设立医保咨询服务窗口或岗位，安排专人负责解答参保人员的医保咨询问题，提供准确、详细的咨询服务。2.对参保人员提出的医保问题，应及时给予答复，对复杂问题应做好记录，并在规定时间内反馈处理结果。六、医保投诉与举报处理（一）投诉举报渠道1.设立医保投诉举报电话、邮箱或信箱，向社会公布投诉举报渠道信息，方便参保人员投诉举报。2.在农村卫生室显著位置张贴投诉举报告知书，告知参保人员投诉举报的方式和途径。（二）投诉举报处理流程1.对收到的医保投诉举报，应及时进行登记，并按照规定进行调查核实。2.调查核实过程中，应收集相关证据材料，听取各方意见，确保调查结果客观公正。3.根据调查核实情况，对投诉举报事项作出处理决定，并及时向投诉举报人反馈处理结果。（三）责任追究对经查实存在违