中国水介质脊柱内镜手术治疗腰椎退变性疾病临床应用指南2026

中国水介质脊柱内镜手术治疗腰椎退变性疾病临床应用指南2026一、背景（一）腰椎退变性疾病（lumbardegenerativedisease,LDD）的手术治疗LDD是以腰椎间盘、关节突关节及韧带等结构退行性病变为主要特征的疾病群，涵盖腰椎间盘突出症（lumbardischerniation,LDH）、腰椎管狭窄症（lumbarspinalstenosis,LSS）及退行性腰椎滑脱症等多种类型。随着人口老龄化进程加速和生活方式转变，LDD发病率持续上升，现已成为全球致残的重要病因。流行病学调查显示，65岁以上人群影像学阳性率超过80%，其中10%~25%出现临床症状

[1,2]，不仅严重影响患者生活质量，也给家庭和社会带来沉重的疾病负担。椎间盘快速退变期的提出和智能筛查技术大大提升了LDD的早期防治效果

[3]。但对于保守治疗无效的患者，传统开放手术虽能明显缓解临床症状，但存在创伤较大、术中出血量多、术后恢复缓慢及住院周期较长等不足，这些因素均对患者术后的生活质量造成不利影响。近年来，随着微创脊柱外科技术的快速发展，以脊柱内镜技术为代表的微创治疗方式为LDD患者提供了全新的治疗选择

[4,5,6]。（二）水介质脊柱内镜技术（water-basedendoscopicspinesurgery,WESS）的优势与选择WESS是脊柱微创外科领域的重要创新，与常规空气介质内镜(如microendoscopicdiscectomy)相比展现出多方面临床优势

[7,8]。该技术通过水介质环境可有效控制术中出血量，显著提升术野清晰度和操作精准度，从而降低神经损伤风险。水介质能够减少对神经根和硬膜囊的机械性刺激，预防术后神经根水肿及硬膜外粘连等并发症。同时，术中挡水装置的应用有效隔离手术野水介质渗透非无菌区，减少了感染风险

[9]。在临床恢复方面，WESS可明显缓解术后疼痛，促进患者早期活动，有效缩短住院时间。此外，WESS临床应用范围更广，也可以处理重度LSS和钙化型LDH等复杂病例。当前临床广泛应用的WESS主要分为两类：单通道技术和双通道技术。单通道技术（如经椎间孔镜腰椎间盘切除术和经椎间孔入路椎间盘切除术）采用单一工作通道设计，将内镜成像与器械操作融为一体，适用于治疗单纯性LDH及LSS等常规病例；双通道技术[如单侧双通道内镜（unilateralbiportalendoscopic,UBE）]通过设置2个独立工作通道，分别进行内镜成像和器械操作，改良后的单通道分体内镜手术变双切口为单切口设置2个独立工作通道操作，以及通过可扩张的工作通道的设计和软管内镜应用等应用，为实施减压与融合手术创造充分视野和操作空间，特别适用于重度LSS和退行性腰椎滑脱症等复杂病例的治疗

[10,11]。（三）制定指南的必要性和紧迫性虽然WESS在治疗LDD方面显示出显著优势，但国内外仍缺乏统一的临床应用规范，导致在手术指征、操作技术和并发症处理等方面存在明显差异，制约了该技术的规范化推广和普及应用。2022年《水介质脊柱内镜下腰椎椎间融合术的临床应用指南》和2023年《脊柱内镜辅助下腰椎椎体间融合术应用的中国专家共识》侧重于镜下融合技术

[12,13]，2024年《双通道脊柱内镜技术临床应用专家共识》则侧重于双通道技术的应用

[14]，而本指南涵盖更广的LDD（包括LDH、LSS及稳定型腰椎滑脱症）及单通道和双通道内镜技术的治疗。为此，编制本指南具有重要实践价值。该指南通过明确手术操作规范和并发症管理方案，以提升手术的安全性和疗效。同时，为各级医院开展WESS提供标准化技术指导，加快该技术在基层医疗机构的普及，使更多患者获益。二、方法本指南的设计与制订步骤参考2014年发布的《世界卫生组织指南制订手册》

[15]、2023年发布的《世界卫生组织指南制订手册：补充》及2022年《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》

[16,17]，并参考指南研究与评价工具Ⅱ（appraisalofguidelinesforresearchandevaluation,AGREEⅡ）

[18]和卫生保健实践指南的报告条目（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare,RIGHT,）

[19]，制订指南计划书和正式指南文件。本指南已在国际实践指南注册平台（GlobalPracticeGuidelinesRegistryPlatform，）注册（注册号:PREPARE-2025CN272）。（一）指南发起和支持单位由中华医学会骨科学分会微创外科学组、中国医师协会骨科医师分会脊柱微创学组、中国医学装备协会骨与软组织修复分会和中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会发起，由中山大学附属第七医院组织实施和制定，由证据评价与推荐意见分级、制定与评价(gradeofrecommendationsassessment,devebopmentandevalation,GRADE)中国中心/兰州大学循证医学中心提供方法学支持。（二）指南小组课题组拟建立以下4个小组。1．指导委员会：指导委员会成员为5人，入选标准为国内知名、权威的脊柱外科、指南方法学的专家。指导委员会的主要职责是：①确定指南主题和范围；②组建其他指南工作组，并管理其利益声明；③批准指南计划书；④监督指南制订流程；⑤批准推荐意见和指南全文；⑥监测并评估指南的更新需求。指导委员会设立首席专家1名。2．指南专家组和指南制订组：指南专家组成员为69人，综合考虑了学科和地域等代表性因素，对指南的关键问题和推荐意见进行投票选择。指南制订组包括秘书组和证据评价组成员共26人，主要由发起机构的人员组成，全面负责指南的协调、管理、制定。主要包括：①完成指南注册；②在指导委员会指导下完成指南计划书撰写；③收集和整理指南问题；④完成线上问卷调查并整理；⑤起草、修改和完善指南（包括文献检索、证据评价，并应用GRADE分级系统

[20]）；⑥协调指南制定流程（包括线下、线上指南专家会议）；⑦其他工作组未涵盖的所有事宜。3．外审组：外审组6人，由与该指南相关，但未参与本指南制订的专家或人员组成，主要对指南初稿进行评审，提出意见与建议，外审组的工作在指南正式发布之前结束。（三）指南范围本指南适用于管理全国各级开展WESS手术的医疗机构。指南的使用人群为全国各级医院从事与腰椎退变疾病手术相关的临床医生。指南的目标人群为脊柱外科拟行WESS手术的LDD患者。（四）临床问题的收集：2025年1月17日、2月28日和3月7日在中山大学附属第七医院骨科会议室进行了3轮文献检索和讨论，初步提出18个指南问题。随后采用相应的调查问卷对收集的临床问题进行了投票和补充，调查对象为110名脊柱外科相关临床医师，确定指南问题22个。随后于2025年3月22日召开指南讨论会议，共68名专家参加，采用改良德尔菲法对遴选出的临床问题进行投票：7~9分表示决策和推荐至关重要，4~6分表示重要，1~3分表示不太重要。最终确定了本指南需要回答的13个问题。（五）证据的检索本指南纳入来自系统评价、meta分析的证据，检索数据库包括Pubmed、Embase、CochraneLibrary、WebofScience、Epistemonikos、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据和中国知网；常用的国外临床指南网站：美国国立指南文库（NationalGuidelineClearinghouse,NGC)、国际指南协作网（GuidelineInternationalNetwork,GIN）、苏格兰校际指南网络（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN）、英国国家临床优化研究所（NationalInstituteforClinicalExcellence,NICE）、世界卫生组织网站（WorldHealthOrganization,WHO）。同时补充检索了Google学术等网站，当没有可用的系统评价或meta分析时，可检索UpToDate、DynaMed纳入原始研究（包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、横断面研究等）获取证据。以"spine""endoscopicspinesurgery""full-endoscopic""percutaneousendoscopiclumbardiscectomy""PELD""unilateralbiportalendoscopy""UBE""uniportal""biportal""watermedium""lumbardischerniation""calcifieddisc""lumbarspinalstenosis""lumbarspondylolisthesis""anesthesia""irrigationpressure""controlledhypotension""nucleuspulposusremoval""postoperativeexercise""opensurgery""lowbackpain""postoperativeinstability""bonerepairmaterials""fusionrate""training""certification"等作为英文关键词，以"脊柱""内镜""水介质""全内镜""经皮内镜腰椎间盘切除术""单通道""双通道""腰椎间盘突出症""椎间盘钙化""腰椎管狭窄症""腰椎滑脱症""麻醉""灌注压力""控制性降压""髓核摘除""术后锻炼""开放手术""腰痛""术后失稳""骨修复材料""融合率""培训"等作为中文关键词，检索时间为从建库时间到2025年5月，限定语言为英文或中文，此外，对于纳入的文献进一步追溯其参考文献。详细的检索策略及纳入文献的情况将在本系列文章中刊出。（六）证据筛选及数据提取根据题目、摘要和全文顺序逐级筛选文献，并根据预先设计的资料提取表，提取纳入研究的信息。每篇文献的筛选和信息提取工作均由2人独立完成，若存在分歧，则共同讨论解决或咨询第三方。（七）方法学质量评价运用系统评价偏倚风险评价工具AMSTAR-2量表

[21]对纳入的系统评价、meta分析和网状meta分析进行偏倚风险评价。使用Cochrane偏倚风险评价工具（针对随机对照试验）

[22]、纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-OttawaScale，NOS，针对观察性研究）

[23]对相应类型的原始研究进行方法学质量评价；评价过程由2人独立完成，若存在分歧，则共同讨论解决或咨询第三方。（八）证据体的形成当AMSTAR-2评价结果显示现有系统评价的方法学质量高，但发表年份大于2年，则对该系统评价进行更新。当AMSTAR评价结果显示现有系统评价的方法学质量低，或者筛选之后发现某一PICO（population,intervention,comparisonandoutcome）问题没有系统评价时，检索原始研究证据进行评价和综合。更新系统评价和制订快速系统评价可参考Cochrane系统评价手册。（九）证据质量分级采用GRADE方法对相关证据体质量进行评价

[20,24]。根据GRADE方法，将证据质量分为高、中、低、极低4个等级。在证据分级过程中，考虑5个降级因素：局限性、不精确性、不一致性、不直接性以及发表偏倚，以及3个升级因素：效应量大、剂量反应关系以及可能的混杂因素（负偏倚）。完成证据分级后，将通过证据总结表呈现证据。（十）形成推荐意见并达成共识指南制订小组制作GRADE决策表，利用改良德尔菲方法，通过2~3轮调查就推荐意见达成共识。具体标准为：首先，推荐或反对某一干预措施至少需要50%的专家认可，<20%的则选择替代措施，未满足此项标准将不产生推荐意见。其次，一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，则需要得到至少70%的参与者认可。（十一）推荐意见的外审推荐意见完成后，交由外审小组进行评审，根据其反馈进行完善，最后由指南制订小组协助指南指导委员会完成指南全文。（十二）指南的撰写、发布与更新本指南将参考RIGHT

[19]撰写全文。本指南计划在2030年左右对其推荐意见进行更新。（十三）传播、实施与评价指南发布后，指南制订小组将主要通过以下方式对指南进行传播和推广：①在相关学术会议及外科学年会中介绍；②有计划地在国内部分省份组织指南推广专场，确保相关医务工作者充分了解并正确应用该指南；③在未来2年开展研究，了解指南的传播情况，评价指南实施对临床决策影响。三、关键问题及推荐意见本指南形成13条推荐意见，涉及WESS手术在治疗LDD的适应证、术中细节、术后康复、手术培训等方面，具体如下：问题1：WESS（单通道或双通道）是否适合LDH的治疗？推荐意见：对于不同类型（中央型、旁中央型或极外侧型）LDH患者，推荐采用WESS进行微创治疗。（强推荐，证据质量：高）共纳入文献证据9项，其中高质量证据1项

[25]，中质量证据8项[26,27,28,29,30,31,32,33]。推荐说明：单通道脊柱内镜（uniportalendoscopy,UE）腰椎间盘切除术以单一切口和工作通道完成椎间盘切除。手术入路依突出物类型与位置而定。对于中央型LDH，主要采用经椎板间入路，直视下处理突出物，症状缓解显著。对于旁中央型LDH，可选经椎板间入路或经椎间孔入路。两者效果相似，满意度高达93.8%。对于极外侧型LDH，主要采用经椎间孔入路[26]，避免椎板及关节突损伤，保护脊柱稳定性。UBE技术采用双独立通道提供更广阔视野和灵活操作空间。对于中央型或旁中央型LDH，采用椎板间入路。对于极外侧型LDH，主要采用经椎间孔入路。双通道设计镜下视野清晰、操作灵活，能有效提高手术安全性与效率[27]。近期meta分析显示，WESS治疗LDH效果良好且安全。UE与UBE在术后疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）缓解（MD=0.02,95%CI:-0.30~0.27,P=0.91）和Oswestry功能障碍指数（Oswestrydisablilityindex,ODI）改善（MD=-0.25,95%CI:-2.28~1.78,P=0.81）方面效果相当。UE在手术时间（MD=17.62min,95%CI:12.44~22.80,P<0.001）和术中出血量（MD=-59.27mL,95%CI:-97.01~-21.53）方面少于UBE。UBE凭借灵活操作空间和双器械协同，更适用于复杂病例（如钙化、极外侧突出或需硬膜囊扩大减压）[25,28,29,30,31,32,33]。与传统开放手术比，meta分析显示，内镜组术后1d腿痛VAS评分更低（MD=-0.50，95%CI:-0.76~-0.24，P<0.001）。1年结果显示，两组在腿痛VAS评分（MD=-0.12，95%CI:-0.68~0.44,P=0.675）、腰痛VAS评分（MD=-0.22,95%CI:-0.68~0.25,P=0.357）和ODI（MD=-2.03,95%CI:-7.19~3.13,P=0.441）方面差异无统计学意义。并发症发生率相当（<5%）[29]。UE与UBE作为微创脊柱外科的代表性手术，在治疗不同类型LDH方面均取得显著疗效。综合最新文献证据，专家推荐WESS作为不同类型（中央型、旁中央型或极外侧型）LDH患者的首选操作方式。需要强调的是，需根据患者LDH类型、术者经验及设备条件，选择最适宜的WESS方案。问题2：WESS是否适合LDH伴椎间盘钙化（calcifiedlumbardischerniation，CLDH）的治疗？推荐意见：WESS适用于CLDH的治疗。（弱推荐，证据质量：高）共纳入文献证据1项，其中高质量证据1项

[34]。推荐说明：CLDH在手术中面临多重挑战。首先，钙化组织硬度高，易与硬膜及神经根粘连，增加硬膜撕裂和神经损伤风险。钙化灶遮挡术野，周围血管增生，切除时易引发出血，WESS是否适合CLDH的治疗存在争议。Meta分析显示，在有效性上WESS（单通道技术）治疗CLDH在术后腰腿疼痛VAS评分（

MD=0.15,95%

CI:-0.07~0.37,

P=0.18）及ODI（

MD=1.70,95%

CI:-0.21~3.62,

P=0.08）改善方面与非CLDH组比较无显著差异。WESS治疗CLDH的有效率为89.5%~93.6%，术后1年Mac-Nab评分优良率超85.7%。在安全性分析上，术中并发症（硬膜撕裂、神经损伤）发生率与非钙化组无异(风险差

RD=0，95%

CI:-0.04~0.03,

P>0.05)

[34]。现有证据一致表明，和传统开放髓核摘除手术相比，WESS在术后症状缓解、功能恢复和住院时间方面效果相当，且在处理CLDH上，不会额外增加并发症的发生率。综合最新文献证据，指南专家推荐WESS进行CLDH的治疗。问题3：WESS是否适合LSS的治疗？推荐意见：WESS适用于中央型、侧隐窝型、椎间孔型且无脊柱不稳的LSS治疗，具有手术创伤小、恢复快、并发症可控的优势。（强推荐，证据质量：中）共纳入文献证据4项，其中中质量证据3项

[28,35,36]，低质量证据1项

[37]。推荐说明：LSS是老年人常见脊柱退行性疾病，主要表现为椎管狭窄压迫神经导致的腰背痛、下肢麻木及间歇性跛行等症状

[35]。WESS（如椎间孔镜和UBE）作为新兴微创术式，通过持续灌流提供清晰术野，可有效处理中央型、侧隐窝及椎间孔狭窄，具有创伤小、恢复快的优势，已成为LSS的重要治疗选择。2022年系统综述分析41篇文章，发现WESS适用于中央管、侧隐窝、椎间孔和椎间孔外狭窄，以及Bertolotti综合征，总体并发症低于10%，主要表现为硬膜撕裂、术后硬膜外血肿

[37]。一项meta分析3673例患者，发现WESS术后ODI显著改善（

MD=-40.62，95%

CI:36.13~45.10），腰背痛VAS评分明显改善（

MD=-4.06，95%

CI:3.59~4.53），患者满意度达80%

[28]。2023年的一项meta分析738例患者，发现WESS与微创通道相比，术后最终随访腰腿痛VAS评分、融合率和并发症无显著差异，但WESS侵入性更小，术中出血量（

MD=-82.40mL，

P<0.001）和术后引流量（

MD=-56.85mL，

P<0.001）更低，术后早期（1~2周）腰腿疼VAS评分更低（

MD=-1.20，

P<0.001），住院时间更短

[36]。综上所述，专家推荐WESS用于治疗不伴脊柱不稳的LSS，包括中央型、侧隐窝型及椎间孔型狭窄的患者。其优势在于清晰术野、快速恢复和低并发症率，但需把握禁忌证，并加强术中精细操作。未来需更多高质量研究验证其长期疗效。问题4:WESS是否适合腰椎滑脱症的治疗？推荐意见：WESS下单纯减压适用于MeyerdingⅠ度的稳定型腰椎滑脱症。（弱推荐，证据质量：中）共纳入文献证据7项，其中中质量证据2项

[28,38]，低质量证据1项

[37]，极低质量证据4项

[39,40,41,42]。推荐说明：传统观点倾向于认为腰椎滑脱症患者应行融合，以避免进一步移位和失稳，而随着微创理念的发展，部分学者提出在稳定型滑脱中，WESS减压同样能够获得良好疗效。因此，WESS在腰椎滑脱症患者中的适应证范围是临床医生的关注焦点。指南制定小组数据汇总表明，在Ⅰ度稳定型滑脱患者中，WESS减压术后与术前相比ODI（

MD=-49.5，95%

CI:-55.3~-43.7）与疼痛VAS评分（

MD=-3.7，95%

CI:-4.4~-3.0）均显著改善，随访期间滑移进展率0~3%，总体稳定性良好

[39,40,41,42]。术后并发症发生率均较MIS-ULBD（Quadrant通道+显微镜减压）显著降低（

RR=0.18,95%

CI:0.04~0.77）

[38]。系统综述进一步指出，WESS适应证包括中央型、侧隐窝型和椎间孔狭窄，而Ⅱ度及以上滑脱、峡部裂滑脱及动态不稳应被视为禁忌证

[37]；总体医源性失稳率不足1%

[28]。专家建议，WESS在Ⅰ度稳定型腰椎滑脱患者中能够显著改善症状，且稳定性好。对MeyerdingⅠ度屈伸位动态X线片未提示不稳定的患者，建议采用WESS减压。若合并严重滑脱或术中需大范围减压，应综合评估是否结合融合术。此外，对于合并严重骨质疏松的腰椎滑脱患者，目前证据有限。骨质疏松可能增加椎板与关节突的脆性，在内镜下进行较大范围骨性减压时，理论上存在诱发医源性失稳的风险；其术后滑移进展风险可能高于一般患者。因此，此类复杂患者在选择WESS单纯减压时应更加谨慎，必要时应评估是否同步融合。未来仍需更高质量证据明确其在重度骨质疏松滑脱中的安全性与有效性界限。问题5：不同麻醉类型是否适合WESS手术？推荐意见：WESS手术可选择局部麻醉、硬膜外麻醉（epiduralanesthesia，EA）和全身麻醉，均安全有效，具体需要对不同年龄、基础病及患者配合情况进行个体化选择（强推荐，证据质量：高）共纳入文献证据6项，其中高质量证据6项

[43,44,45,46,47]。推荐说明：WESS手术依赖可视化操作实现微创，然而使用哪种麻醉方式具有争议性。现有证据基于3种麻醉方式比较的网络荟萃分析，局部麻醉的并发症发生率最低（OR=0.21,95%CI:0.12~0.37，P<0.001)、手术时间最短（MD=-32.10min,95%CI:-40.50~-23.70,P<0.001），适合需降低麻醉风险（如高龄、基础疾病）或需术中实时神经功能反馈的患者。但局部麻醉可能引起术中疼痛敏感及患者焦虑，需提前评估耐受性[43,44,45,46,47]。EA在麻醉满意度（RR=1.42,95%CI:1.18~1.71,P<0.001)及术后早期疼痛控制方面显著优于局部麻醉，疼痛VAS评分显著降低（MD=-2.10,95%CI:-3.00~-1.20，P<0.001），尤其适合对术中舒适度要求高或合并中重度疼痛患者。EA在中转手术率、术后恢复速度方面与局部麻烦无明显差异，但需注意的是凝血功能障碍、脊柱畸形或穿刺部位感染者禁用[48]。全身麻醉术后ODI（MD=-4.50,95%CI:-6.20~-2.80,P<0.001）改善优于其他方式，适合无法配合清醒手术者或复杂手术者（如极外侧突出、钙化组织完全包裹神经根等）。但全身麻醉可能增加呼吸系统并发症风险（如呼吸抑制、麻醉苏醒延迟），对体重指数>30kg/m2或慢性阻塞性肺疾病患者慎用。此外全身麻醉缺乏术中患者反馈，建议配合术中神经电生理监测可有效降低神经损伤风险。指南制定小组基于多项meta分析显示，认为3种麻醉方式的术后疼痛VAS评分、ODI无显著差异，均安全有效。然而需要对不同年龄、基础病及患者配合情况进行个体化选择。问题6:WESS手术中是否需要控制水压？推荐意见：WESS手术中需要严格控制水压。（强推荐，证据质量：极低）共纳入文献证据2项，其中极低质量证据2项

[49,50]。推荐说明：WESS手术依赖水的持续灌流，水压过低会导致术野不清晰，术中出血，增加脊髓和神经根损伤的风险，而水压过高可能增加硬膜外压力，导致发生硬膜损伤、术后头痛、视网膜出血甚至癫痫发作等并发症。因此，保持水压在一个合理范围内能够最大程度地保证手术的安全性。2023年综述研究显示，术中水压过高可增加硬膜外压力，引发术后头痛、硬膜撕裂及神经刺激症状，严重时导致视网膜出血或癫痫

[49]。Hong等

[50]前瞻性多元回归研究发现，在WESS手术中，水动力学对于保持术野清晰和预防术中出血等并发症至关重要。研究建议将输液压力设定为手术水平上方100cmH

2O（73.55mmHg），通过水柱压力计，使用视觉方法测量手术腔内流体灌注水压；结合患者体重指数，并通过调整插入导管长度，将压力保持在4.41~31.00cmH

2O，理想的水压为（16.66±9.12）cmH

2O以获得最佳效果。如术中水压超过54.38cmH

2O，显著增加并发症风险，需调整灌流系统

[49,50]。综上，专家推荐在WESS手术中需严格控制水压，术中通过视野清晰度、硬膜的搏动状态间接评估，水柱压力计实时监测，应急调整水流高度和速度，加用水封帽等方式保证术野清晰度与安全性。问题7:WESS手术术中是否需要控制性降压？推荐意见:WESS手术术中可选择性应用控制性降压，但必须严格把握适应证并实施严密的术中监测。（强推荐，证据质量：极低）共纳入文献证据2项，其中低质量证据1项

[51]，极低质量证据1项

[52]。推荐说明：进行WESS时，术中的出血量控制是一个关键因素，尤其是对于存在较大血管和软组织的脊柱区域。为了减少术中出血量、保证手术视野的清晰，控制性降压逐渐成为脊柱手术中常见的辅助技术。2025年meta分析513例患者，发现WESS手术安全有效，治疗结果良好，无需控制性降压

[51]。2022年综述研究发现，对于出血风险较高、需清晰手术视野的WESS下手术，建议在严格监测重要器官灌注（平均动脉压MAP>65mmHg）的前提下实施控制性降压，以降低术中出血量并改善术后恢复，优先用于无严重心血管疾病、术前血压<160/100mmHg且血容量充足的患者

[52]。综上，专家推荐选择性应用控制性降压可优化WESS手术疗效，但需充分评估出血风险与视野需求的必要性，严格把握适应证，并动态监测器官功能，避免因过度降压引发的低灌注问题，确保个体化的降压在安全范围内。问题8：WESS治疗LDH术中是否需要彻底摘除椎间盘髓核？推荐意见：初次LDH患者，WESS治疗时术中不需要彻底摘除不构成神经压迫的椎间隙内的髓核。（强推荐，证据质量：高）共纳入文献证据3项，其中高质量证据2项

[53,54]，中质量证据1项[55]。推荐说明：LDH术中髓核切除范围是影响手术效果和远期预后的关键因素。临床主要存在两种策略：①单纯髓核摘除术（sequestrectomy）：仅移除压迫神经的游离髓核组织；②标准椎间盘切除术（standarddiscectomy/microdiscectomy）：移除突出物同时清除椎间盘间隙内部分退变髓核组织。世界神经外科联合会（WFNS）脊柱委员会指南推荐及多篇meta分析显示，在临床疗效与功能恢复上，单纯髓核摘除术与标准椎间盘切除术在术后短期及中期疼痛缓解（如腿痛VAS评分改善：MD=-0.19,95%CI:-0.31~-0.07,P=0.002；腰痛VAS评分改善：MD=-0.25,95%CI:-0.65~0.15,P=0.22）和ODI改善（MD=-0.50,95%CI:-1.20~0.20,P=0.14）方面效果相似[53,54,55]。在手术相关因素与并发症方面上，两种手术方式在术中及术后早期主要并发症（如硬膜撕裂：RR=0.92,95%CI:0.68~1.24,P=0.58；感染风险：RR=0.85,95%CI:0.45~1.61,P=0.62；神经损伤：RR=0.88,95%CI:0.52~1.49,P=0.64）发生率差异无统计学意义。在LDH复发率（RR=0.87,95%CI:0.38~1.97,P=0.60）上，两种术式复发率相似。综上所述，对于初次LDH，单纯髓核摘除术和标准椎间盘切除术在疼痛控制、功能结局、复发率和并发症方面的短期和中期临床结果相似。因此，专家建议，对于初次LDH患者，WESS手术中以神经减压为核心，根据髓核突出类型和位置个体化调整切除范围。除非存在明确椎间盘内不稳定因素（如髓核明显退变、游离髓核残留），否则无需常规行标准椎间盘切除术。问题9：WESS髓核摘除术后是否需要腰背肌功能锻炼？推荐意见：推荐WESS髓核摘除术后1周开始进行规范化的腰背肌功能锻炼，以改善术后腰椎稳定性及功能恢复。（强推荐，证据质量：中）共纳入文献证据3项，其中高质量证据1项

[56]，中质量证据2项

[57,58]。推荐说明：腰背肌功能锻炼对脊柱外科术后康复至关重要。现有研究表明，WESS髓核摘除术后患者早期进行功能锻炼（含腰背肌训练）可有效增强腰椎稳定性、缩短术后恢复时间，并改善患者生活质量。短期效果上，术后早期行腰背肌功能锻炼患者，术后1个月腰背痛VAS评分（

MD=-0.50,95%

CI:-0.82~-0.18,

P=0.02）、ODI（

MD=-0.80,95%

CI:-1.12~-0.48,

P<0.001）显著低于未系统锻炼组。长期效果上，术后持续锻炼2个月患者，6个月随访时ODI（MD=-4.10,95%

CI:-6.82~-1.38,

P=0.003）和健康调查简表（

MD=53.40,95%

CI:38.70~68.10，

P<0.001）均显著优于对照组，且再突出发生率降低。规范化的渐进性锻炼未增加术后并发症风险，并可减少肌肉萎缩和关节僵硬

[56,57,58]。基于当前证据，专家推荐腰背肌功能锻炼作为WESS术后的核心康复措施，具体方案包括术后早期（24~48h）：医师指导下开始低强度被动活动（如直腿抬高、踝泵训练）。术后1周内：逐步增加主动腰背肌训练（如五点支撑、小燕飞），3组/d，10次/组。长期维持（术后2个月）：结合传统中医康复方法（如八段锦）进行综合训练，以巩固疗效。需要注意的是，锻炼强度需个体化调整，避免过度训练导致疲劳或损伤。合并腰椎不稳或严重骨质疏松患者，应在多学科评估后制定个性化方案。问题10：与传统开放手术相比，WESS手术是否降低腰痛？推荐意见：相较于传统开放开窗减压椎间盘摘除术，WESS手术可减轻术后6个月内腰痛。（弱推荐，证据质量：中）共纳入文献证据4项，其中中质量证据4项

[28,59,60,61]。推荐说明：腰椎疾病患者常伴有明显腰痛。传统开放手术虽能有效减压，但因切除范围大、对后方结构干扰多，常导致术后腰痛恢复较慢。WESS因损伤小、视野清晰，被认为可能在腰痛缓解方面更具优势。但也有研究显示，长期随访中两种手术方式差异不明显，因此其在腰痛改善上的优势是否具有持续性，仍存在不同观点。指南制定小组回顾性数据指出，在腰椎退行性疾病患者中，WESS在术后早期腰痛与功能改善方面具有优势。对照研究显示，术后1个月ODI的改善幅度优于开放手术（平均差异

MD=-6.70,95%

CI:-9.10~4.20）

[60]。meta分析结果显示，术后6个月腰痛VAS评分较开放手术下降更多（平均差异

MD=-0.70，95%

CI:-1.04~-0.36）

[28,59]。而12个月以上随访，腰痛与功能改善幅度趋于与开放手术相当

[28,60,61]。专家推荐，WESS在腰椎退行性疾病患者的术后早期能显著降低腰痛并改善功能，而长期疼痛疗效与开放手术相当。对于期望术后快速恢复或对疼痛敏感的患者，WESS具有明显短期优势。问题11:与传统开放手术相比，WESS手术是否降低术后失稳？推荐意见：与传统开放手术相比，WESS下单纯减压手术可减少术后节段失稳。（强推荐，证据质量：中）共纳入文献证据3项，其中中质量证据2项

[28,62]，极低质量证据1项

[42]。推荐说明：腰椎减压手术后的医源性失稳是外科医生长期关注的问题。术后节段失稳主要与关节突、椎板及黄韧带的广泛切除相关。传统开放减压术由于对关节突、棘突等结构破坏较多，术后不稳定风险较高。WESS具备视野放大优势，在保留关节突和棘突间结构的同时，可完成有效减压，但对于其在减少失稳方面的作用，目前尚未形成一致意见。指南制定小组数据汇总表明，WESS较开放手术具有更低的失稳风险。meta分析表明，WESS的医源性失稳率为0.6%（95%

CI:0.3~1.2）

[28]。与开放手术相比，UBE的术后失稳率显著低于开放小关节切除减压（

RR=0.24,95%

CI:0.03~2.16），再手术率同样更低（

RR=0.16，95%

CI:0.04~0.65）

[62]。合并Ⅰ度稳定型滑脱的患者中，仅个别患者出现轻度滑移加重，大多数患者节段稳定性维持良好

[42]。专家建议，在解剖结构保存良好、影像未见不稳的患者中，WESS可有效降低术后不稳定风险。术中若需切除双侧小关节或广泛椎板，应根据情况判断是否加用融合固定。问题12:WESS下使用骨修复材料是否有助于提高融合率？推荐意见：WESS下使用骨修复材料与自体骨相比可提高腰椎融合率，不增加并发症发生率。（强推荐，证据质量：高）共纳入文献证据3项，其中高质量证据1项

[63]，中质量证据2项[64,65]。推荐说明：在WESS椎间融合术中，获得可靠的骨性融合是手术成功的关键。自体骨移植虽然常用，但受限于骨量不足及供骨区并发症。骨修复材料，特别是重组人骨形态发生蛋白（recombinanthumanbonemorphogeneticprotein，rhBMP）在开放手术中已经证实能提高骨性融合率。然而，在WESS椎间融合术中，由于灌注环境冲洗，终板骨床准备受限等因素存在，骨修复材料能否在带来更高融合率的同时保证安全性，尚缺乏一致结论。指南制定小组汇总分析显示，WESS中应用rhBMP-2能显著提高影像学融合率，12个月时总体融合率RR=1.57（95%CI:1.18~2.09），X线评估融合率RR=1.12（95%CI:1.03~1.22），CT融合率RR=1.06（95%CI:0.98~1.15）；同时椎间融合器（Cage）移位率显著下降(RR=0.27,95%CI:0.08~0.89）[63,65]。涵盖开放及微创手术的meta分析证实，与自体骨组相比，rhBMP在融合率上的优势明显（OR=3.79,95%CI:1.88~7.63），并能降低再手术率(OR=0.59,95%CI:0.42~0.84），而总体并发症发生率与自体骨组差异不显著(RR=1.01,95%CI:0.84~1.22）[64]。专家建议，目前WESS下rhBMP相关融合率的研究多为单中心、小样本量，且长期随访资料不足，难以完全