村卫生室慢性病工作制度

PAGE村卫生室慢性病工作制度一、总则（一）目的为加强村卫生室慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障村民身体健康，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室在慢性病诊断、治疗、管理、随访等方面的工作。（三）工作原则1.以村民为中心，提供优质、高效、便捷的慢性病管理服务。2.遵循科学、规范、系统的原则，确保慢性病管理工作质量。3.加强与上级医疗机构的协作，形成慢性病防治网络。二、慢性病管理职责分工（一）村医职责1.负责本村慢性病患者的筛查、诊断、登记和管理。2.按照诊疗规范为慢性病患者提供基本医疗服务，合理用药。3.定期对慢性病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。4.开展慢性病防治知识宣传教育，提高村民自我保健意识。（二）卫生室管理人员职责1.负责制定慢性病管理工作计划和实施方案。2.组织村医参加慢性病管理培训，提高业务水平。3.对慢性病管理工作进行监督、检查和考核，确保工作质量。4.协调与上级医疗机构的关系，及时转诊疑难重症患者。三、慢性病筛查与诊断（一）筛查范围1.重点筛查高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等常见慢性病。2.根据本村实际情况，可适当扩大筛查病种。（二）筛查方法1.采用体格检查、实验室检查、问卷调查等方法进行筛查。2.对高危人群进行重点筛查和跟踪随访。（三）诊断标准1.依据国家现行的慢性病诊断标准进行诊断。2.对诊断有疑问的患者，及时转诊至上级医疗机构进一步确诊。四、慢性病患者登记与档案管理（一）登记要求1.对确诊的慢性病患者进行详细登记，包括姓名、性别、年龄、联系方式、诊断病种、确诊时间等。2.建立慢性病患者管理台账，做到底数清、情况明。（二）档案建立1.为每位慢性病患者建立个人健康档案，档案内容包括基本信息表、健康体检表、慢性病随访表、诊疗记录等。2.档案应及时更新，确保信息准确、完整。（三）档案管理1.指定专人负责慢性病患者档案的管理，确保档案安全。2.按照档案管理要求，对档案进行分类、归档、存放，便于查阅和使用。五、慢性病治疗与用药管理（一）治疗原则1.根据慢性病患者的病情和身体状况，制定个性化的治疗方案。2.遵循安全、有效、经济的用药原则，合理使用药物。（二）用药管理1.严格执行药品管理制度，确保药品质量。2.按照诊疗规范和药品说明书，合理开具处方，控制药物剂量和疗程。3.加强对慢性病患者用药的指导和监测，及时发现和处理药物不良反应。六、慢性病患者随访（一）随访频率1.高血压、糖尿病患者每季度至少随访1次。2.冠心病、脑卒中等慢性病患者每半年至少随访1次。3.根据患者病情变化，可适当增加随访次数。（二）随访内容1.了解患者症状、体征、血压、血糖等指标变化情况。2.询问患者用药情况、饮食、运动、心理等方面的情况。3.对患者进行健康教育和指导，提高患者自我管理能力。（三）随访记录1.每次随访应详细记录患者的情况，包括症状、体征、检查结果、用药情况、健康教育内容等。2.随访记录应及时录入慢性病管理信息系统，以便跟踪和分析患者病情。七、慢性病患者转诊（一）转诊指征1.病情加重，出现严重并发症或合并症。2.诊断不明确，需要进一步检查和确诊。3.村卫生室无法提供有效治疗的疑难重症患者。（二）转诊流程1.村医对符合转诊指征的患者进行评估，填写转诊申请表。2.经卫生室管理人员审核后，联系上级医疗机构安排转诊。3.村医负责将患者的病历资料、检查报告等随同转诊，确保上级医疗机构了解患者病情。4.患者转诊后，村医应及时跟踪患者在上级医疗机构的治疗情况，并做好记录。八、慢性病防治知识宣传教育（一）宣传内容1.普及慢性病防治知识，如病因、症状、治疗、预防等。2.宣传健康生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。3.介绍慢性病管理的重要性和方法，提高患者自我管理意识。（二）宣传方式1.利用村卫生室宣传栏、黑板报等形式进行宣传。2.定期举办慢性病防治知识讲座，邀请村民参加。3.发放宣传资料，如宣传手册、折页等，向村民普及慢性病防治知识。九、慢性病管理质量控制（一）质量控制指标1.慢性病患者规范管理率。2.慢性病患者血压、血糖控制率。3.慢性病患者随访及时率。4.慢性病患者转诊率。（二）质量控制方法1.定期对慢性病管理工作进行自查，发现问题及时整改。2.接受上级卫生行政部门和医疗机构的质量检查和考核，对存在的问题认真落实整改措施。3.对慢性病管理工作进行数据分析和评估，总结经验教训，不断提高管理水平。十、慢性病管理信息系统应用（一）系统功能1.实现慢性病患者信息的录入、存储、查询、统计分析等功能。2.对慢性病患者的随访、治疗、转诊等工作进行全程跟踪和管理。3.提供慢性病防治知识宣传教育资料下载等功能。（二）系统使用要求1.村医应熟练掌握慢性病管理信息系统的操作方法，及时准确录入患者信息。2.卫生室管理人员负责系统的维护和管理，确保系统正常运行。3.定期对系统数据进行备份，防止数据丢失。十一、培训与考核（一）培训计划1.制定村医慢性病管理培训计划，定期组织培训。2.培训内容包括慢性病防治知识、诊疗技能、管理规范、信息系统应用等。（二）培训方式1.邀请上级医疗机构专家进行授课培训。2.组织村医参加线上培训课程。3.开展内部交流和经验分享活动。（三）考核制度1.建立村医慢性病管理工作考核制度，定期进行考核。2.考核