卫生院医保收费管理制度

PAGE卫生院医保收费管理制度一、总则（一）制定目的为加强卫生院医保收费管理，规范收费行为，确保医保基金合理使用，维护参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有涉及医保收费的科室、岗位及工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法依规进行医保收费管理。2.准确性原则：确保医保收费信息准确无误，避免错收、漏收、多收等情况发生。3.公开透明原则：收费标准、项目、流程等应向参保人员公开，接受社会监督。4.便捷高效原则：优化收费流程，提高服务效率，为参保人员提供方便快捷的医保结算服务。二、医保收费管理职责分工（一）医保办职责1.负责组织、协调和指导卫生院医保收费管理工作，制定相关管理制度和操作流程。2.定期对医保收费情况进行监督检查，及时发现和纠正存在的问题。3.与医保部门保持密切沟通，及时了解医保政策变化，做好政策宣传和培训工作。4.负责处理参保人员有关医保收费的投诉和举报，协调解决相关问题。（二）财务科职责1.负责医保收费的账务处理，确保账目清晰、准确。2.按照医保部门要求，及时报送医保收费报表和相关数据。3.配合医保办做好医保收费的监督检查工作，提供财务数据支持。（三）各临床科室职责1.负责本科室医保患者的费用核算和收费工作，确保收费项目准确、合理。2.向患者做好医保政策宣传解释工作，告知患者医保报销范围、比例等相关信息。3.配合医保办和财务科做好医保收费管理的各项工作，及时反馈存在的问题。（四）收费窗口职责1.严格按照医保收费标准和流程进行收费操作，准确录入患者信息和收费项目。2.向患者提供清晰、准确的收费票据，做好收费解释工作。3.负责医保报销费用的结算和退费工作，确保操作规范、准确。三、医保收费标准与项目管理（一）收费标准确定1.严格按照物价部门核定的医疗服务价格标准进行收费，不得擅自提高或降低收费标准。2.对于医保新增项目或价格调整，应及时根据医保部门要求进行更新和调整，并向患者做好宣传解释工作。（二）收费项目规范1.明确医保收费项目范围，确保收费项目与医保目录一致，不得将非医保项目纳入医保收费。2.规范收费项目名称和编码，按照医保信息系统要求准确录入，避免因项目名称或编码错误导致医保报销问题。（三）收费项目审核1.建立收费项目审核机制，各临床科室在收费前应对收费项目进行自查，确保收费合理、合规。2.医保办定期对收费项目进行抽查审核，发现问题及时通知相关科室进行整改。四、医保收费流程管理（一）挂号收费流程1.患者挂号时，收费窗口工作人员应询问患者是否为医保患者，并准确录入患者医保信息。2.根据患者挂号科室和病情，按照收费标准收取挂号费用，并开具挂号票据。（二）就诊收费流程1.患者就诊结束后，临床科室医生应根据患者病情和检查检验结果，合理开具医嘱和收费项目。2.护士或科室收费人员应核对医嘱和收费项目，确保准确无误后，将收费信息录入医院信息系统。3.患者持就诊卡到收费窗口进行结算，收费窗口工作人员根据系统记录的收费信息，收取患者自付费用，并开具收费票据。（三）医保报销流程1.患者结算时，收费窗口工作人员应告知患者医保报销相关政策和流程，并协助患者进行医保报销结算操作。2.对于符合医保报销条件的费用，系统自动扣除医保报销金额，收取患者自付部分费用。3.收费窗口打印医保报销结算单，交患者签字确认，并提供报销明细清单。（四）退费流程1.因特殊原因需要退费的，患者应持相关证明材料到原收费科室办理退费申请。2.科室负责人审核退费申请，确认退费原因合理后，在申请单上签字同意。3.患者持科室签字同意的退费申请单到财务科办理退费手续，财务科核对信息无误后，按照规定进行退费操作。五、医保收费票据管理（一）票据种类与使用1.卫生院使用的医保收费票据应符合国家财政、税务部门和医保部门的规定，包括门诊收费票据、住院收费票据等。2.严格按照票据使用范围和要求开具票据，确保票据内容真实、完整、准确。（二）票据保管与存档1.设立专门的票据保管岗位，负责医保收费票据的领取、发放、保管和核销工作。2.按照票据号码顺序妥善保管票据存根，定期装订成册，并按照档案管理要求进行存档，保存期限应符合相关规定。（三）票据核销与检查1.定期对医保收费票据进行核销，确保票据使用数量与收费金额一致。2.医保办和财务科应定期对票据保管和使用情况进行检查，发现问题及时整改。六、医保收费监督与检查（一）内部监督机制1.建立健全内部监督制度，医保办、财务科和各临床科室应定期对医保收费情况进行自查自纠，发现问题及时整改。2.设立举报信箱和举报电话，鼓励内部工作人员和参保人员对医保收费违规行为进行举报，对举报属实的给予奖励。（二）定期检查与专项检查1.医保办联合财务科定期对卫生院医保收费情况进行全面检查，检查内容包括收费标准执行情况、收费项目准确性、票据管理等。2.根据医保部门要求或实际工作需要，开展医保收费专项检查，针对重点问题进行深入排查和整改。（三）违规处理措施1.对于发现的医保收费违规行为，按照情节轻重给予相应的处理，包括批评教育、责令整改、经济处罚等。2.对因违规收费导致医保基金损失的，除追回损失外，依法依规追究相关人员责任。七、医保收费信息系统管理（一）系统建设与维护1.配备完善的医保收费信息系统，确保系统功能满足医保收费管理要求，并与医保部门信息系统实现对接。2.定期对医保收费信息系统进行维护和升级，保证系统稳定运行，数据安全可靠。（二）数据录入与审核1.收费窗口工作人员和各临床科室应按照系统操作规范准确录入医保收费相关数据，确保数据真实、完整。2.建立数据审核机制，对录入的数据进行实时审核或定期抽检，发现错误及时纠正。（三）数据安全与保密1.加强医保收费信息系统数据安全管理，采取数据备份、加密、访问控制等措施，防止数据泄露和丢失。2.严格遵守数据保密规定，未经授权不得擅自对外提供或泄露医保收费数据。八、医保收费培训与宣传（一）培训计划与实施1.制定医保收费培训计划，定期组织相关工作人员参加医保政策、收费标准、操作流程等方面的培训。2.培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析等多种形式，提高工作人员业务水平和操作技能。（二）宣传工作开展1.加强对参保人员的医保收费政策宣传，通过医院宣传栏、电子显示屏、宣传手册等多种渠道，向患者宣传医保报销范围、比例、流程等相关信息。2.设立咨询