医保村级卫生所工作制度

PAGE医保村级卫生所工作制度一、总则（一）制定目的为加强医保村级卫生所的管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，提高村级卫生所医疗服务质量和水平，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家相关法律法规和医保政策，结合本地区实际情况，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本地区所有医保村级卫生所及其工作人员。（三）基本原则1.严格执行国家法律法规和医保政策，依法依规开展医保服务。2.坚持以病人为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.确保医保基金安全，合理使用医保基金，杜绝浪费和违规行为。4.加强内部管理，规范医疗服务流程，提高工作效率和质量。二、人员管理（一）人员资质1.村级卫生所工作人员应具备相应的执业资格证书，并在卫生行政部门注册。2.从事医保工作的人员应熟悉医保政策和业务流程，经过相关培训并考核合格。（二）人员培训1.定期组织工作人员参加医保政策、业务知识和技能培训，提高业务水平和服务能力。2.培训内容包括医保法律法规、医保报销政策、医疗服务规范、信息系统操作等。3.鼓励工作人员参加继续教育和学术交流活动，不断更新知识，提高综合素质。（三）人员考核1.建立健全人员考核制度，对工作人员的业务能力、服务质量、医保工作执行情况等进行定期考核。2.考核结果与绩效工资、职称晋升、评优评先等挂钩，激励工作人员积极履行职责，提高工作质量。三、医保服务管理（一）服务协议1.村级卫生所应与当地医保经办机构签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。2.严格履行服务协议约定的各项条款，按照协议要求提供医保服务。（二）服务范围1.按照医保政策规定，为参保人员提供基本医疗服务，包括门诊诊疗、药品供应、预防保健等。2.不得超出服务范围提供医保服务，严禁挂床住院、分解住院等违规行为。（三）服务流程1.建立规范的医保服务流程，包括挂号、就诊、检查、治疗、收费、报销等环节。2.工作人员应热情接待参保人员，认真询问病情，合理检查、诊断和治疗，严格执行医疗服务规范和诊疗指南。3.在诊疗过程中，应如实记录患者的病情、诊断、治疗情况等信息，确保医疗文书真实、准确、完整。（四）服务质量1.加强医疗质量管理，严格执行医疗质量控制标准，确保医疗安全。2.提高服务意识，改善服务态度，为参保人员提供温馨、舒适的就医环境。3.建立患者投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉和建议，不断改进服务质量。四、医保药品管理（一）药品采购1.村级卫生所应通过正规渠道采购医保药品，确保药品质量。2.建立药品采购管理制度，严格审核药品供应商资质，签订采购合同。3.按照医保药品目录采购药品，不得采购目录外药品，严禁采购假药、劣药。（二）药品储存1.设立专门的药品储存场所，保持药品储存环境整洁、通风、干燥。2.按照药品储存要求分类存放药品，设置明显的标识，确保药品摆放整齐、有序。3.定期检查药品质量，及时清理过期、变质、损坏药品。（三）药品使用1.严格按照药品说明书和诊疗规范使用药品，不得超剂量、超范围使用药品。2.建立药品使用登记制度，详细记录药品名称、规格、数量、使用时间、患者姓名等信息。3.加强对医保药品使用的监测和分析，及时发现和处理不合理用药情况。五、医保费用结算管理（一）费用结算方式1.村级卫生所应按照医保经办机构规定的结算方式和时间，及时结算医保费用。2.结算方式包括实时结算、定期结算等，具体结算方式由医保经办机构确定。（二）费用审核1.医保经办机构定期对村级卫生所的医保费用进行审核，审核内容包括医疗服务行为、药品使用、收费标准等。2.村级卫生所应积极配合医保经办机构的审核工作，提供相关资料和数据，对审核中发现的问题及时整改。（三）费用支付1.经医保经办机构审核合格的医保费用，按照规定及时支付给村级卫生所。2.医保经办机构应加强对医保费用支付的管理，确保医保基金安全、合理使用。六、医保信息管理（一）信息系统建设1.村级卫生所应配备必要的医保信息系统设备，确保信息系统正常运行。2.信息系统应与医保经办机构的信息系统实现互联互通，实时传输医保服务信息。（二）信息录入与维护1.工作人员应及时、准确录入参保人员的基本信息、就诊信息、费用信息等，确保信息系统数据的完整性和准确性。2.定期对信息系统数据进行备份，防止数据丢失。3.加强对信息系统的维护和管理，及时处理系统故障和安全问题。（三）信息查询与统计1.为参保人员提供医保信息查询服务，方便其了解医保账户余额、就诊记录、费用报销等情况。2.定期对医保信息进行统计分析，为医保管理决策提供依据。七、医保监督检查（一）内部监督1.村级卫生所应建立内部医保监督检查制度，定期对医保工作进行自查自纠。2.成立内部监督小组，负责对医保服务行为、药品管理、费用结算等进行监督检查。3.对发现的问题及时整改，确保医保工作规范、有序开展。（二）外部监督1.接受医保行政部门、医保经办机构等相关部门的监督检查。2.积极配合相关部门的监督检查工作，如实提供有关资料和情况。3.对监督检查中发现的违规行为，按照规定严肃处理。八、医保违规处理（一）违规行为界定1.明确医保违规行为的具体情形，包括但不限于挂床住院、分解住院、虚开药品、串换药品、超标准收费等。（二）处理措施1.对发现的医保违规行为，医保经办机构应责令村级卫生所限期整改，并追回违规费用。2.根据违规情节轻重，给予警告、暂停医保服务、解除服务协议等处理