卫生服务站医保管理制度

PAGE卫生服务站医保管理制度一、总则1.目的为加强本卫生服务站医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方有关医保法律法规和行业标准，结合本卫生服务站实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生服务站全体工作人员及医保参保人员在本站的医疗服务活动。3.基本原则严格执行国家及地方医保政策法规，依法依规开展医保服务。坚持“以病人为中心”，提供优质、高效、便捷的医疗服务，确保参保人员享受基本医疗保障。强化医保管理，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全合理使用。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以站长为组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理本卫生服务站的医保工作，制定医保管理政策和制度，协调解决医保工作中的重大问题。2.医保管理办公室设立医保管理办公室，负责医保日常管理工作。具体职责包括：贯彻执行医保政策法规，组织实施医保管理制度。负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保数据准确、及时上传。对医保服务行为进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。组织开展医保政策培训和宣传，提高工作人员和参保人员的医保政策知晓率。负责与医保经办机构的沟通协调，及时处理医保相关事务。3.各科室医保管理职责临床科室：严格执行医保诊疗规范和服务标准，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用。负责本科室医保患者的身份识别、就医登记、费用结算等工作，及时向医保管理办公室报告本科室医保工作中存在的问题。药房：严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效。做好医保药品的出入库管理和账目登记，定期盘点库存。对医保患者的药品费用进行审核，杜绝不合理用药。收费室：准确收取医保患者的医疗费用，严格执行医保报销政策，及时办理医保结算手续。做好医保收费数据的统计和上报工作。信息科：负责医保信息系统的维护和管理，保障系统稳定运行。及时更新医保政策信息和药品目录信息，确保医保信息准确无误。协助医保管理办公室做好医保数据的统计分析工作。三、医保服务管理1.就医服务卫生服务站应在显著位置公示医保政策、就医流程、收费标准、医保报销范围等信息，方便参保人员了解。工作人员应热情接待参保患者，主动询问患者医保身份，认真核对患者信息，确保就医登记准确无误。严格执行首诊负责制，为参保患者提供及时、有效的诊断和治疗服务。不得推诿、拒诊参保患者。2.诊疗服务根据参保患者的病情，合理确定检查、治疗项目，严格掌握出入院标准。不得分解住院、挂床住院，不得过度医疗。临床医生应严格按照医保诊疗规范和服务标准进行诊疗，因病施治，合理用药。不得使用医保目录外药品和诊疗项目套取医保基金。加强医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量。定期对医疗服务质量进行检查和评估，及时发现和解决存在的问题。3.药品管理药房应严格按照医保药品目录采购药品，不得采购目录外药品。确保药品质量合格，储存条件符合要求。医生应根据患者病情合理用药，严格掌握用药适应症、用法用量。不得超量用药、重复用药、滥用药物。建立药品不良反应监测制度，及时收集和上报药品不良反应信息。4.收费管理收费室应严格按照物价部门核定的收费标准收费，不得擅自提高或降低收费标准。准确录入医保患者的医疗费用信息，确保费用结算准确无误。及时与医保经办机构进行费用结算，不得拖欠医保费用。做好医保收费票据的管理工作，妥善保存收费凭证，以备核查。四、医保费用结算管理1.结算流程参保患者就医结束后，收费室应及时为患者办理费用结算手续。按照医保报销政策，计算医保报销金额和患者自付金额。收费室将医保报销信息上传至医保信息系统，与医保经办机构进行费用结算。医保经办机构审核通过后，将报销款项拨付至本卫生服务站账户。本卫生服务站收到医保报销款项后，及时将报销金额支付给参保患者或冲减患者欠费。2.结算审核医保管理办公室定期对医保费用结算情况进行审核，检查结算数据的准确性和合规性。对审核中发现的问题，及时与收费室、临床科室等相关部门沟通协调，查明原因，进行整改。配合医保经办机构的费用结算检查和审计工作，提供相关资料和数据。五、医保监督检查1.内部监督医保管理领导小组定期对本卫生服务站的医保工作进行检查和指导，发现问题及时督促整改。医保管理办公室每月对医保服务行为、费用结算等情况进行检查，对发现的违规行为及时进行纠正，并记录在案。各科室应加强自我监督，定期对本科室医保工作进行自查自纠，发现问题及时整改。2.外部监督积极配合医保经办机构的监督检查，如实提供相关资料和数据。对医保经办机构提出的整改意见，及时落实整改措施。接受社会监督，设立举报电话和举报信箱，及时处理参保人员的投诉举报。对经查实的违规行为，依法依规严肃处理。六、医保违规处理1.违规行为界定下列行为属于医保违规行为：分解住院、挂床住院。过度医疗，包括过度检查、过度治疗、过度用药等。使用医保目录外药品和诊疗项目套取医保基金。伪造、篡改医疗文书和票据，骗取医保基金。虚记、多记医疗费用。其他违反医保政策法规的行为。2.违规处理措施对发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实。根据违规情节轻重，给予相应的处理措施：对情节较轻的违规行为，责令相关责任人立即整改，并给予批评教育。对情节较重的违规行为，暂停相关责任人的医保服务资格，进行培训学习，经考核合格后方可恢复服务。对情节严重的违规行为，除暂停医保服务资格外，依法依规追究相关责任人的责任，并追回违规骗取的医保基金。对因医保违规行为给参保人员造成损失的，本卫生服务站应承担相应的赔偿责任。七、医保政策培训与宣传1.培训计划医保管理办公室制定年度医保政策培训计划，定期组织工作人员参加医保政策培训。培训内容包括医保法律法规、医保政策文件、医保诊疗规范、医保信息系统操作等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、网络培训等多种形式，确保培训效果。2.培训考核对参加医保政策培训的工作人员进行考核，考核成绩纳入个人绩效考核。对考核不合格的人员，进行补考或再次培训，直至考核合格。3.宣传工作利用多种渠道开展医保政策宣传工作，如制作宣传资料、设置宣传栏、举办宣传活动等。向参保人员