乡镇卫生院感控工作制度

PAGE乡镇卫生院感控工作制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员、患者及家属、探视人员等在医院内的活动。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，减少医院感染的发生。2.标准预防原则：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生、个人防护用品的使用、安全注射、医疗废物管理、环境清洁消毒等。3.分级管理原则：根据医院感染的风险程度，对不同科室、不同区域、不同操作进行分级管理。4.持续质量改进原则：不断完善感控工作流程和措施，提高感控工作水平。二、组织管理（一）感控管理组织1.成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，各相关科室负责人为成员。负责制定医院感染管理工作计划、制度和措施，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。2.设立医院感染管理科，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。具体职责包括：制定和完善医院感染管理制度、流程和标准；开展医院感染监测、调查和分析；指导和监督各科室的感控工作；组织开展感控知识培训和考核等。3.各科室设立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体医务人员为成员。负责本科室的医院感染管理工作，落实医院感染管理制度和措施，及时报告本科室的医院感染病例。（二）职责分工1.医院感染管理委员会职责贯彻落实国家有关医院感染管理的法律法规、规章和标准，制定医院感染管理工作规划和年度计划，并组织实施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，审议医院感染管理工作报告。组织开展医院感染管理相关知识培训和考核，提高全体医务人员的感控意识和技能。对医院感染管理工作进行监督检查，对违反医院感染管理规定的行为进行处理。2.医院感染管理科职责负责拟定医院感染管理工作计划、制度和措施，并组织实施。开展医院感染监测、调查和分析，及时发现医院感染的危险因素，采取有效措施进行防控。指导和监督各科室的医院感染管理工作，定期对科室进行检查和评估，发现问题及时提出整改意见。组织开展医院感染暴发的调查和处置工作，并及时向上级卫生行政部门报告。负责医院感染管理相关资料的收集、整理、分析和归档工作。组织开展医院感染管理知识培训和考核，提高医务人员的感控意识和技能。3.各科室医院感染管理小组职责负责本科室的医院感染管理工作，落实医院感染管理制度和措施。组织本科室医务人员学习医院感染管理相关知识，提高感控意识和技能。对本科室的医院感染病例进行监测和报告，及时发现医院感染的危险因素，并采取有效措施进行防控。协助医院感染管理科开展医院感染暴发的调查和处置工作。负责本科室医疗废物的分类收集、暂存和交接工作，确保医疗废物的安全管理。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测：对医院内发生的感染病例进行监测，包括感染部位、感染病原体、感染时间等信息。2.环境卫生学监测：对医院环境中的空气、物体表面、医务人员手等进行微生物学监测，评估环境卫生质量。3.消毒灭菌效果监测：对医院使用的消毒灭菌设备、消毒剂、灭菌物品等进行监测，确保消毒灭菌效果符合要求。4.抗菌药物使用监测：对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括使用品种、使用剂量、使用时间、使用频率等，评估抗菌药物的合理使用情况。（二）监测方法1.医院感染病例监测采用主动监测和被动监测相结合的方法。主动监测由医院感染管理科定期对各科室进行巡查，发现医院感染病例及时进行登记和报告；被动监测由各科室医务人员发现医院感染病例后及时报告医院感染管理科。2.环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测按照国家相关标准和规范进行采样和检测。3.抗菌药物使用监测通过医院信息系统收集抗菌药物使用数据，定期进行统计分析。（三）监测频率1.医院感染病例监测：医院感染管理科每周对各科室进行巡查，每月对医院感染病例进行汇总分析。2.环境卫生学监测：手术室、重症监护病房、产房、新生儿室等重点科室每月进行一次环境卫生学监测；其他科室每季度进行一次环境卫生学监测。3.消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌物品等每月进行一次消毒灭菌效果监测；对消毒灭菌设备每季度进行一次性能监测。4.抗菌药物使用监测：每月对医院抗菌药物的使用情况进行统计分析，每季度进行一次抗菌药物使用合理性评估。（四）监测资料的分析与反馈1.医院感染管理科定期对监测资料进行分析，总结医院感染发生的规律、特点和危险因素，提出改进措施和建议。2.将监测结果及时反馈给各科室，对医院感染发病率较高的科室进行重点指导和监督，督促其采取有效措施降低医院感染发病率。四、消毒隔离（一）消毒管理1.医院应根据不同的消毒对象和消毒要求，选择合适的消毒方法和消毒剂。2.对进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.消毒灭菌设备应定期进行维护和保养，确保其性能良好，消毒灭菌效果符合要求。4.医务人员应严格按照消毒技术规范进行操作，掌握正确的消毒方法和消毒剂的使用浓度、剂量、作用时间等。（二）隔离管理1.医院应根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。2.对感染性疾病患者应进行单间隔离或同种病原体感染患者集中隔离，避免交叉感染。3.医务人员在接触感染性疾病患者时，应严格遵守标准预防原则，穿戴合适的个人防护用品。4.对患者的分泌物、排泄物、呕吐物等应进行及时处理，防止污染环境。5.对被污染的医疗器械、器具和物品应及时进行消毒处理，防止病原体传播。（三）医疗废物管理1.医院应按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规的要求，对医疗废物进行分类收集、暂存和交接。2.医疗废物应使用专用包装袋、利器盒等进行收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。3.医疗废物暂存处应定期进行清洁消毒，保持环境整洁。4.医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处理，做好交接记录。五、手卫生（一）手卫生设施1.医院应在各科室、各诊疗区域配备充足的洗手设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品等。2.手术室、重症监护病房、产房、新生儿室等重点科室应配备非手触式水龙头、速干手消毒剂等。（二）手卫生规范1.医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，应严格按照六步洗手法进行洗手。2.当手部没有明显污染时，可使用速干手消毒剂进行手部消毒。3.医务人员应掌握正确的手卫生方法，提高手卫生依从性。（三）监督与考核1.医院感染管理科定期对各科室的手卫生设施配备情况和医务人员的手卫生依从性进行监督检查。2.将手卫生依从性纳入科室绩效考核内容，对手卫生依从性高的科室进行奖励，对手卫生依从性低的科室进行督促整改。六、无菌操作（一）无菌技术操作原则1.环境要清洁，进行无菌操作前半小时须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。2.工作人员进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3.无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包外须标明物品名称、灭菌日期，并按失效期先后顺序排放。4.进行无菌操作时，应首先明确无菌区与非无菌区。5.无菌物品一经使用或过期、潮湿应重新进行灭菌处理。6.一套无菌物品，只能供一个患者使用，以免发生交叉感染。（二）无菌技术操作流程1.准备工作：检查无菌物品的名称、灭菌日期、包装是否完好等，准备好所需的无菌物品和操作器械。2.操作环境准备：清洁操作台面，铺无菌治疗巾，划定无菌区域。3.无菌物品取用：按照无菌技术操作原则，打开无菌包或无菌容器，取用无菌物品。4.操作过程：在无菌区域内进行操作，避免跨越无菌区，防止无菌物品被污染。5.操作结束：操作完毕后，清理用物，将未用的无菌物品按要求妥善保存。（三）无菌操作的监督与管理1.医院感染管理科定期对各科室的无菌操作情况进行监督检查，发现问题及时提出整改意见。2.对违反无菌操作原则的行为进行批评教育，并按照医院相关规定进行处理。3.加强对医务人员的无菌技术培训，提高无菌操作技能和意识。七、职业防护（一）职业暴露的预防1.医务人员应严格遵守标准预防原则，穿戴合适的个人防护用品，如工作服、帽子、口罩、手套、护目镜、防护服等。2.在进行有可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等的操作时，应戴手套；在进行有可能发生血液、体液飞溅的操作时，应戴护目镜或面罩，穿防护服。3.正确处理锐器，避免徒手接触锐器，使用后的锐器应立即放入锐器盒内，严禁将锐器随意丢弃。4.加强对患者的管理，避免患者的血液、体液、分泌物、排泄物等污染环境，对被污染的环境应及时进行清洁消毒。（二）职业暴露的应急处理1.发生职业暴露后，应立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，然后用碘伏进行消毒，并包扎伤口。3.及时报告医院感染管理科，填写职业暴露报告表，详细记录职业暴露的时间、地点、经过、暴露源种类等信息。4.医院感染管理科根据职业暴露的情况，进行评估和指导，必要时给予相应的预防性用药。（三）职业防护的培训与教育1.医院定期组织医务人员进行职业防护知识培训，提高医务人员的职业防护意识和技能。2.培训内容包括职业暴露的预防、应急处理、职业防护用品的正确使用等。3.通过培训和教育，使医务人员掌握职业防护的基本知识和技能，减少职业暴露的发生。八、抗菌药物合理使用（一）抗菌药物使用原则1.严格掌握抗菌药物的使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果选用合适的抗菌药物。2.按照抗菌药物的分级管理规定，合理使用抗菌药物，避免越级使用。3.控制抗菌药物的联合使用，避免不必要的联合用药。4.严格控制抗菌药物的使用剂量和使用时间，避免滥用。（二）抗菌药物使用管理1.医院应建立抗菌药物管理制度，明确抗菌药物的采购、储存、使用、监测等环节的管理要求。2.定期对医院抗菌药物的使用情况进行统计分析，评估抗菌药物的使用合理性。3.将抗菌药物的使用情况纳入科室绩效考核内容，对抗菌药物使用合理的科室进行奖励，对抗菌药物使用不合理的科室进行督促整改。（三）抗菌药物使用的监督与检查1.医院感染管理科定期对各科室的抗菌药物使用情况进行监督检查，发现问题及时提出整改意见。2.对抗菌药物使用不合理的行为进行批评教育，并按照医院相关规定进行处理。3.加强对抗菌药物临床应用的监测，及时发现和处理抗菌药物使用过程中的问题。九、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理科应根据医院感染管理工作的需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训内容包括医院感染管理相关法律法规、规章制度、标准规范、感控知识和技能等。3.培训对象包括医院全体工作人员、新入职人员、进修实习人员等。（二）培训方式1.集中培训：定期组织全体医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课，讲解医院感染管理的相关知识和技能。2.科室培训：各科室根据本科室的实际情况，组织开展科室内部培训，由科室负责人或业务骨干进行授课。3.在线学习：利用医院内部网络平台，提供医院感染管理相关的在线学习课程，供医务人员自主学习。4.专题讲座：针对医院感染管理工作中的重点、难点问题，举办专题讲座，邀请专家进行深入讲解。（三）培训效果评估1.采用考试、撰写心得体会、实际操作等方式对培训效果进行评估。2.对培训效果评估不合格的人员，进行补考或再次培训，确保培训效果。十、考核与奖惩（一）考核内容1.医院感染管理知识和技能：包括医院感染诊断标准、消毒隔离技术、手卫生规范、无菌操作技术、职业防护等。2.医院感染管理工作落实情况：包括医院感染监测、消毒隔离措施执