卫生院院感自查制度

PAGE卫生院院感自查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本自查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院内从事诊疗活动的所有人员。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医疗机构消毒技术规范》3.《医院隔离技术规范》4.《医务人员手卫生规范》等相关法律法规和行业标准。二、自查组织与职责（一）自查领导小组成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的医院感染自查领导小组。领导小组负责全面领导和组织医院感染自查工作，制定自查计划，协调解决自查过程中出现的问题，对自查结果进行审核和决策。（二）各科室自查小组各科室成立以科室主任为组长，本科室医护人员为成员的科室自查小组。科室自查小组负责本科室医院感染管理工作的日常自查，及时发现问题并提出整改措施，配合医院感染自查领导小组开展工作。（三）职责分工1.院长职责全面负责卫生院医院感染管理工作，将医院感染管理工作纳入卫生院整体工作计划，定期召开会议研究解决医院感染管理工作中的重大问题。确保医院感染管理工作所需的人力、物力、财力等资源得到保障。对医院感染自查结果进行审核，批准整改方案并监督实施。2.各科室主任职责负责本科室医院感染管理工作的组织实施，制定本科室医院感染管理工作计划和措施。组织本科室人员学习医院感染相关知识，督促本科室人员严格执行医院感染管理制度和操作规程。定期对本科室医院感染管理工作进行自查，及时发现和纠正存在的问题，对本科室发生的医院感染病例进行调查分析，并采取有效的控制措施。配合医院感染自查领导小组开展工作，及时汇报本科室医院感染管理工作情况。3.医护人员职责严格遵守医院感染管理制度和操作规程，落实各项医院感染防控措施。积极参加医院感染相关知识培训，提高医院感染防控意识和技能。发现医院感染隐患或疑似医院感染病例时，及时报告科室主任，并配合做好调查和控制工作。认真做好个人防护，防止交叉感染。三、自查内容与方法（一）医院感染管理组织与制度1.检查医院感染管理组织是否健全，人员职责是否明确。2.查看医院感染管理制度是否完善，是否涵盖医院感染管理的各个环节，如医院感染监测、消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等。3.检查医院感染管理制度的执行情况，是否有相关记录。（二）医院感染监测1.查看医院感染病例监测资料，包括住院患者医院感染发病率、感染部位构成比、病原体分布等，评估监测数据的准确性和完整性。2.检查医院感染暴发监测情况，是否制定了医院感染暴发应急预案，是否及时发现、报告和处理医院感染暴发事件。3.查看环境卫生学监测资料，如空气、物体表面、医务人员手等的消毒效果监测，是否符合相关标准要求。（三）消毒隔离1.检查科室消毒隔离措施的落实情况，包括医疗器械、设备、物品的消毒灭菌，病房、治疗室、手术室等环境的清洁消毒，患者的隔离与防护等。2.查看消毒灭菌设备的配备和使用情况，是否定期进行维护和监测，消毒灭菌效果是否达标。3.检查医疗废物的分类收集、暂存和转运情况，是否符合《医疗废物管理条例》的要求。（四）无菌技术操作1.观察医务人员在进行各种侵入性操作时，是否严格遵守无菌技术操作规程，如手术、穿刺、注射等。2.检查无菌物品储存条件和有效期管理，是否符合要求，无菌物品发放和使用记录是否完整。（五）手卫生1.观察医务人员手卫生依从性，是否按照《医务人员手卫生规范》的要求，在接触患者前后、进行无菌操作前后等及时洗手或手消毒。2.检查手卫生设施的配备情况，如洗手池、洗手液、干手用品等是否齐全、完好。（六）自查方法1.查阅文件、记录、档案等资料。2.现场观察科室工作流程、操作过程、环境状况等。3.访谈医务人员、患者及家属，了解医院感染防控措施的执行情况和患者的感受。4.对监测数据进行统计分析，评估医院感染防控效果。四、自查周期1.科室自查小组每周进行一次本科室医院感染管理工作自查。2.医院感染自查领导小组每月组织一次全院性的医院感染管理工作自查。3.每年至少进行一次全面的医院感染管理工作专项自查，并形成自查报告。五、自查结果的处理（一）结果反馈每次自查结束后，自查领导小组应及时将自查结果反馈给各科室。反馈内容包括存在的问题、整改要求和整改期限等。（二）整改措施各科室针对自查中发现的问题，制定具体的整改措施，明确整改责任人，限期整改。整改措施应具有可操作性，能够有效解决问题，防止类似问题再次发生。（三）跟踪复查自查领导小组对各科室的整改情况进行跟踪复查，确保整改措施得到有效落实。对整改不力的科室，进行督促指导，必要时进行全院通报批评。（四）结果记录与存档将每次自查结果、整改措施及跟踪复查情况进行详细记录，整理归档，作为医院感染管理工作持续改进的依据。六、培训与教育（一）培训计划制定医院感染管理培训计划，定期组织全院工作人员进行医院感染相关知识培训。培训内容包括法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、无菌技术操作、手卫生等。（二）培训方式采用多种培训方式，如集中授课、专题讲座、现场演示、案例分析、网络学习等，提高培训效果。（三）培训考核对参加培训的人员进行考核，考核结果纳入个人绩效考核。通过培训考核，确保工作人员掌握医院感染防控知识和技能，提高医院感染防控意识。七、奖惩制度（一）奖励对在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。奖励方式包括荣誉证书、奖金、晋升等。（二）惩罚对违反医院感染管理制度，导致医院感染事件发生或医院感染防控措施