医院制定手卫生制度

PAGE医院制定手卫生制度[医院名称]手卫生制度一、总则1.目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本手卫生制度。2.适用范围本制度适用于我院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。3.定义（1）手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（2）洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（3）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。（4）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生管理组织及职责1.医院感染管理委员会负责制定医院手卫生管理的政策、制度和规范，监督检查各科室手卫生制度的执行情况，协调解决手卫生管理工作中的重大问题。2.医院感染管理部门（1）负责组织开展手卫生知识培训与考核，提高医务人员手卫生意识和技能。（2）定期对手卫生工作进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（3）收集、分析手卫生相关数据，评估手卫生工作效果，为医院手卫生管理决策提供依据。3.各科室（1）科室负责人为本科室手卫生管理第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行手卫生制度，确保本科室手卫生工作落实到位。（2）各科室应指定专人负责本科室手卫生工作的日常监督检查，及时纠正医务人员不规范的手卫生行为。（3）组织本科室人员参加手卫生知识培训，提高本科室人员手卫生依从性。三、手卫生设施与用品1.洗手设施（1）医院各科室应配备足够数量的洗手池，位置应方便医务人员使用。洗手池应采用非手触式水龙头，配备洗手液（皂液）、干手用品（如一次性纸巾、干手器等）。（2）洗手液（皂液）应符合国家相关标准，具有良好的去污能力和杀菌效果，且对皮肤刺激性小。干手用品应保持清洁、干燥，避免二次污染。2.手消毒剂（1）医院应根据实际情况，配备合适的手消毒剂，如醇类手消毒剂、含氯消毒剂等。手消毒剂应符合国家相关标准，具有快速、持久的杀菌效果，且对皮肤无刺激性。（2）手消毒剂应放置在方便取用的位置，如治疗车、病房、手术室等。使用后的手消毒剂容器应及时更换，保持清洁。3.外科手消毒设施（1）手术室、产房、导管室等重点科室应配备外科手消毒设施，包括洗手池、外科手消毒剂、无菌刷、无菌毛巾等。（2）外科手消毒设施应保持清洁、干燥，定期进行消毒处理，防止交叉感染。四、手卫生规范与要求1.洗手与卫生手消毒指征（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。2.洗手方法（1）在流动水下，使双手充分淋湿。（2）取适量洗手液（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。（3）认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：内：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；外：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；夹：掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；弓：弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；大：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；立：必要时增加对手腕的清洗。（4）在流动水下彻底冲净双手，用一次性纸巾或干净的毛巾擦干，不可共用毛巾。3.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。4.外科手消毒方法（1）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。（2）取适量的洗手液（皂液），按洗手方法认真揉搓双手、前臂和上臂下1/3，时间不少于3分钟。（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。（4）使用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。（5）取适量的外科手消毒剂，均匀涂抹于双手、前臂和上臂下1/3，按照六步搓揉法进行揉搓，揉搓至消毒剂干燥。揉搓过程中应注意避免污染周围环境。（6）外科手消毒后，双手应保持拱手姿势，不得接触未经消毒的物品。五、手卫生培训与教育1.培训计划医院感染管理部门应制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训计划应根据医院实际情况和医务人员手卫生知识掌握情况进行调整和完善。2.培训内容（1）手卫生相关法律法规、行业标准和医院感染防控知识。（2）手卫生的重要性、手卫生指征、洗手方法、卫生手消毒方法和外科手消毒方法等。（3）手卫生效果监测方法和结果分析。（4）手卫生工作中的常见问题及解决方法。3.培训方式（1）集中培训：定期组织全院医务人员进行手卫生知识培训讲座，邀请专家进行授课，讲解手卫生相关知识和技能。（2）科室培训：各科室根据本科室实际情况，组织本科室人员进行手卫生培训，可采用现场演示、案例分析、模拟操作等方式，提高本科室人员手卫生操作技能。（3）网络培训：利用医院内部网络平台，发布手卫生相关知识和视频资料，供医务人员自主学习。（4）岗前培训：对新入职的医务人员进行手卫生岗前培训，使其熟悉手卫生制度和规范，掌握正确的手卫生方法。4.培训考核（1）医院感染管理部门应定期对医务人员进行手卫生知识考核，考核方式可采用理论考试、实际操作考核等。（2）对考核不合格的医务人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。（3）将手卫生知识考核结果纳入医务人员绩效考核内容，激励医务人员积极参与手卫生培训与学习，提高手卫生依从性。六、手卫生监督与检查1.监督检查组织医院感染管理部门负责组织开展全院手卫生监督检查工作，定期或不定期对手卫生制度执行情况进行检查。各科室应指定专人负责本科室手卫生工作的日常监督检查。2.监督检查内容（1）手卫生设施与用品的配备及使用情况，包括洗手池、洗手液（皂液）、干手用品、手消毒剂等的配备是否齐全、是否正常使用等。（2）医务人员手卫生依从性，观察医务人员在不同工作场景下是否按照手卫生指征和规范进行洗手、卫生手消毒或外科手消毒。（3）手卫生效果监测情况，定期对医务人员手卫生效果进行监测，检查监测结果是否符合相关标准要求。（4）手卫生培训与教育情况，检查各科室手卫生培训计划的执行情况、培训记录及医务人员手卫生知识考核结果等。3.监督检查方法（1）现场观察：在各科室工作现场，观察医务人员手卫生操作过程，记录其手卫生依从性情况。（2）查阅资料：查阅各科室手卫生培训记录、手卫生效果监测报告、手卫生设施与用品采购及使用记录等相关资料。（3）抽样检测：对医务人员手卫生效果进行随机抽样检测，检测结果作为评价手卫生工作质量的依据。4.问题反馈与整改（1）医院感染管理部门对监督检查中发现的问题应及时进行反馈，下达整改通知书，明确整改要求和整改期限。（2）各科室应针对存在的问题，分析原因，制定整改措施，认真落实整改。整改完成后，应及时向医院感染管理部门提交整改报告。（3）医院感染管理部门对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。对整改不力的科室和个人，应进行通报批评，并纳入绩效考核。七、手卫生效果监测1.监测方法（1）卫生手消毒效果监测：按照《医院消毒卫生标准》（GB15982）规定的方法，采用棉拭子法对手消毒后的医务人员手部进行采样，检测细菌菌落总数。（2）外科手消毒效果监测：按照《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》规定的方法，采用棉拭子法对外科手消毒后的医务人员手部进行采样，检测细菌菌落总数。2.监测频率（1）卫生手消毒效果监测：每月对重点科室（如手术室、产房、重症监护病房等）医务人员手卫生效果进行监测，每季度对全院其他科室医务人员手卫生效果进行抽样监测。（2）外科手消毒效果监测：每周对手术室、产房等外科手术科室医务人员手卫生效果进行监测。3.结果判定卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²，外科手消毒后监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。若监测结果不符合标准要求，应及时分析原因，采取针对性措施进行整改，并重新进行监测，直至结果符合要求。4.监测结果报告与分析医院感染管理部门应定期对监测结果进行汇总分析，撰写监测报告，向医院感染管理委员会汇报。监测报告应包括监测科室、监测时间、监测方法、监测结果、结果分析及整改建议等内容。根据监测结果，及时发现手卫生工作中存在的问题，采取有效措施加以改进，不断提高医院手卫生工作质量。八、奖励与处罚1.奖励（1）对在医院手卫生工作中表现突出的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。表彰形式包括颁发荣誉证书、奖金等。（2）对积极参与手卫生培训与学习，手卫生依从性高，在医院感染防控工作中发挥模范带头作用的医务人员，在职称晋升、