卫生院门诊日志管理制度

PAGE卫生院门诊日志管理制度一、总则1.目的为加强卫生院门诊日志管理，规范门诊医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院各临床科室、医技科室及相关工作人员在门诊诊疗活动中对门诊日志的记录、使用、保存等管理工作。3.基本原则门诊日志管理应遵循真实、准确、完整、及时、规范的原则，确保门诊医疗信息的可追溯性和有效性。二、门诊日志的内容与填写要求1.基本信息门诊日志应包含患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等基本信息。患者姓名应填写全名，不得使用化名或昵称；联系方式应确保准确有效，以便于随访和沟通。2.症状与体征详细记录患者就诊时的主要症状、体征，如发热、咳嗽、腹痛、皮疹等，症状描述应客观、准确，避免使用模糊或不确定的词汇。体征记录应包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、专科检查结果等。3.诊断明确记录患者的初步诊断或印象诊断，诊断应依据临床症状、体征及相关辅助检查结果，按照医学专业术语规范填写。对于疑难病例或诊断不明确的情况，应记录进一步的检查计划或会诊意见。4.治疗措施记录针对患者病情采取的治疗措施，包括药物治疗（药物名称、剂量、用法、疗程）、手术治疗（手术名称、时间、术者）、物理治疗（治疗方法、部位、次数）等。治疗措施应与诊断相符，且记录清晰、准确。5.医师签名经治医师应在门诊日志上签署全名，以明确责任。医师签名应清晰可辨，不得代签或漏签。三、门诊日志的书写规范1.书写工具门诊日志应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用铅笔、圆珠笔或其他易褪色的笔书写。2.书写字体字体应工整、清晰，不得潦草、涂改。如有书写错误，应采用双线划改，在错误处划两条横线，将正确内容写在上方，并加盖经治医师印章或签名。3.书写顺序按照时间顺序依次记录患者的就诊信息，不得跳页、漏项或倒填日期。4.特殊情况记录对于急危重症患者，应在门诊日志首页显著位置标注“急”字，并优先安排诊治。对传染病患者，应按照传染病防治相关规定进行记录和报告，详细记录传染病的诊断、报告时间、转诊情况等。四、门诊日志的审核与修改1.审核职责各临床科室应指定专人负责对本科室门诊日志进行审核，审核人员应具备一定的医学专业知识和责任心，确保门诊日志内容的准确性和完整性。2.审核内容审核门诊日志的基本信息、症状与体征、诊断、治疗措施、医师签名等内容是否符合填写要求，有无漏记、错记、涂改等情况。3.修改要求经审核发现门诊日志存在问题的，应及时通知经治医师进行修改。修改后的门诊日志应再次审核，确保无误。审核人员应在审核处签名，并注明审核日期。五、门诊日志的使用与管理1.医疗服务依据门诊日志是卫生院开展医疗服务的重要依据，为医师诊断病情、制定治疗方案、进行医疗质量控制等提供参考。同时，也是患者复诊、转诊、医疗纠纷处理等的重要凭证。2.信息共享门诊日志信息应在卫生院内部实现共享，各科室之间可根据工作需要查阅相关患者的门诊日志，但应严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私信息。3.统计分析定期对门诊日志进行统计分析，了解门诊患者的疾病谱、就诊规律、治疗效果等情况，为卫生院制定医疗工作计划、调整医疗资源配置、开展医疗质量持续改进等提供数据支持。统计分析结果应形成报告，上报相关部门和领导。4.安全管理加强门诊日志的安全管理，防止门诊日志丢失、损坏或被篡改。门诊日志应妥善保存，存放于专门的文件柜中，并有专人负责保管。未经批准，任何人不得擅自查阅、复印或销毁门诊日志。六、门诊日志的保存与期限1.保存方式门诊日志应采用纸质和电子两种方式保存。纸质门诊日志应装订成册，妥善保管；电子门诊日志应进行备份，存储于安全可靠的服务器或存储设备中，并定期进行数据维护。2.保存期限按照相关法律法规和行业标准要求，门诊日志的保存期限不得少于[X]年。保存期满后，经卫生院领导批准，方可按照规定程序进行销毁。销毁门诊日志时，应做好记录，包括销毁日期、销毁方式、销毁数量等，并由监销人员签字确认。七、监督与考核1.监督检查卫生院应定期对门诊日志管理工作进行监督检查，检查内容包括门诊日志的填写质量、审核情况、使用管理、保存期限等方面。对发现的问题及时督促整改，并跟踪复查。2.考核评价将门诊日志管理工作纳入科室和个人绩效考核体系中，对门诊日志填写规范、审核认真、管理到位的科室和个人给予表彰和奖励；对存在问题较多、整改不力的科室和个人进行批评教育，并按照绩效考核办法进行相应处罚。八、培训与教育1.培训计划制定门诊日志管理培训计划，定期组织相关工作人员参加培训，培训内容包括门诊日志的填写规范、审核要点、使用管理要求、法律法规知识等。培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析等多种形式，提高培训效果。2.教育宣传加强对门诊日志管理工作的宣传教育，使全体工作人员充分认识门诊日志管理的重