卫生机构自评制度

PAGE卫生机构自评制度一、总则（一）目的为加强卫生机构管理，提高服务质量和管理水平，确保卫生机构依法执业、规范运行，保障人民群众健康权益，特制定本自评制度。（二）适用范围本制度适用于本辖区内各级各类卫生机构，包括医疗机构、疾病预防控制机构、妇幼保健机构、卫生监督机构等。（三）自评原则1.客观性原则：自评应基于事实，准确反映卫生机构的真实情况。2.全面性原则：涵盖卫生机构的各个方面，包括医疗服务、医疗质量、人员管理、财务管理、后勤保障等。3.持续性原则：定期开展自评，及时发现问题并持续改进。4.保密性原则：自评过程中涉及的机构内部信息应严格保密。二、自评组织与职责（一）自评领导小组成立以卫生机构主要负责人为组长的自评领导小组，负责全面领导自评工作，制定自评计划，审定自评报告，决策重大问题。（二）自评工作小组由各相关部门负责人和业务骨干组成自评工作小组，具体负责自评工作的组织实施，按照自评标准开展检查、评估、分析，收集、整理相关资料，撰写自评报告。（三）职责分工1.医疗部门：负责评估医疗服务质量、医疗技术水平、医疗安全管理等。2.护理部门：评估护理质量、护理安全等。3.药剂部门：检查药品管理、合理用药等情况。4.医技部门：对检验、检查等技术服务进行自评。5.财务部门：审查财务管理、预算执行等。6.人事部门：评估人员资质、培训与考核等。7.后勤部门：检查后勤保障、环境卫生等工作。三、自评内容与标准（一）依法执业1.具备有效的《医疗机构执业许可证》，并按核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。2.执业人员具备相应的执业资格证书，并注册在本机构。3.严格遵守医疗卫生相关法律法规，无违法违规行为。（二）医疗质量1.建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案并组织实施。2.医疗核心制度落实到位，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度等。3.病历书写规范、完整，甲级病历率达到规定标准。4.合理检查、合理用药，控制医疗费用不合理增长。（三）医疗安全1.完善医疗安全管理制度，加强医疗风险防范。2.严格执行医院感染管理制度，有效预防和控制医院感染。3.加强医疗纠纷管理，妥善处理医患矛盾。（四）人员管理1.制定人员培训计划，人员培训覆盖率达到要求。2.建立人员考核制度，定期对员工进行考核评价。3.人员配备符合岗位需求，医护比例合理。（五）财务管理1.严格执行财务管理制度，财务账目清晰。2.规范收费行为，无乱收费现象。3.做好预算管理，合理安排资金使用。（六）后勤保障1.提供良好的就医环境，设施设备完好率高。2.水、电、气供应正常，物资供应及时。3.加强食堂管理，确保食品安全。四、自评周期与方式（一）自评周期卫生机构应每年至少开展一次全面自评，每季度可进行专项自评。（二）自评方式1.文件资料审查：查阅各类规章制度、工作记录、统计报表等。2.现场检查：对各科室、部门进行实地查看，检查设施设备、工作流程等。3.人员访谈：与医护人员、患者及家属等进行交流，了解实际情况。4.数据分析：对医疗质量、业务指标等数据进行分析评估。五、自评程序（一）准备阶段1.制定自评方案，明确自评目的、范围、方法、步骤和人员分工。2.收集自评所需的文件资料、数据信息等。3.组织自评人员培训，使其熟悉自评标准和方法。（二）实施阶段1.自评工作小组按照分工，依据自评标准，采用相应方式开展自评工作。2.对发现的问题进行详细记录，分析原因，提出整改建议。对于一般性问题，要求责任部门立即整改。对于较复杂或涉及多个部门的问题，组织相关部门进行专题讨论，共同制定整改措施。3.定期召开自评工作会议，汇报自评进展情况，协调解决存在的问题。（三）总结阶段1.自评工作小组对自评结果进行汇总分析，撰写自评报告。自评报告应包括自评基本情况、发现的问题、整改建议及自评结论等。2.将自评报告提交自评领导小组审定。自评领导小组对自评报告进行审核，提出修改意见，确保报告内容真实、准确、客观。3.根据自评领导小组意见，对自评报告进行修改完善后，在卫生机构内部进行通报，并上报上级主管部门。六、整改与跟踪（一）整改措施制定针对自评中发现的问题，各责任部门应制定具体的整改措施，明确整改目标、整改责任人、整改期限。整改措施应具有可操作性和针对性，能够有效解决问题。（二）整改实施责任部门按照整改措施认真组织实施整改工作。在整改过程中，要定期向自评工作小组汇报整改进展情况，确保整改工作按计划推进。（三）跟踪检查自评工作小组对整改情况进行跟踪检查，验证整改措施的落实效果。对于整改不到位的部门，要督促其重新整改，直至达到要求。（四）整改结果评估整改完成后，对整改结果进行评估。评估内容包括问题是否得到彻底解决、相关指标是否达到标准要求、工作质量和效率是否得到提升等。如整改结果未达到预期目标，应重新分析原因，调整整改措施，继续进行整改。七、自评结果应用（一）内部管理1.将自评结果作为卫生机构内部绩效考核、评优评先、职称晋升等的重要依据。对自评成绩优秀的部门和个人给予表彰奖励，对存在问题较多的部门和个人进行督促整改，并在绩效考核中予以体现。2.根据自评发现的问题，针对性地调整和完善卫生机构的管理制度、工作流程和质量控制标准，不断优化内部管理。（二）外部沟通1.在接受上级主管部门检查、评审时，如实汇报自评工作开展情况和自评