卫生部病历档案管理制度

PAGE卫生部病历档案管理制度一、总则（一）目的为加强卫生部病历档案管理，规范病历档案的收集、整理、保管、利用等工作，提高病历档案质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生部直属及下属各级医疗卫生机构的病历档案管理工作。（三）基本原则1.真实性原则：病历档案应如实反映患者的病情、诊疗过程及相关医疗信息，确保档案内容真实可靠。2.完整性原则：病历档案应涵盖患者从就诊开始的各项诊疗记录、检查检验报告、医嘱等，保证档案资料完整无缺。3.准确性原则：病历书写、记录应准确无误，避免错别字、数据错误、逻辑混乱等问题。4.保密性原则：严格保护患者隐私，对病历档案中的敏感信息进行保密管理，防止信息泄露。5.及时性原则：病历档案应及时形成、收集、整理，确保档案信息与医疗活动同步。二、病历档案的收集（一）收集范围1.门（急）诊病历：包括初诊病历、复诊病历、急诊病历等，涵盖患者基本信息、症状、体征、诊断、治疗措施等内容。2.住院病历：完整的住院病历应包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。3.电子病历系统生成的各类数据及文档：如电子医嘱、电子检查检验报告、电子病程记录等。4.与患者诊疗相关的其他资料，如会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。（二）收集要求1.临床科室应指定专人负责病历档案的收集工作，确保病历在患者诊疗活动结束后及时收集齐全。2.对于急诊病历，应在患者抢救结束后规定时间内（如6小时内）完成书写，并及时收集归档。3.住院病历应在患者出院后规定时间内（一般为24小时内）整理完毕并移交病案管理部门。4.电子病历数据应按照医院信息系统的相关规定进行定期备份和收集，确保数据安全和完整。5.收集过程中，应认真核对病历资料的完整性和准确性，发现问题及时与相关科室或人员沟通解决。（三）收集流程1.临床科室医护人员完成病历书写后，进行自查自纠，确保病历质量符合要求。2.科室指定的病历收集人员对本科室病历进行初步整理，检查病历资料是否齐全、完整，签字是否规范等。3.将整理好的病历按照规定的时间和方式移交至病案管理部门。移交时，双方应办理交接手续，填写病历交接登记表，明确交接时间、病历数量、交接人等信息。三、病历档案的整理（一）整理原则病历档案应按照一定的分类标准和顺序进行整理，便于保管和查阅。（二）整理方法1.门（急）诊病历：按照就诊日期顺序排列，同一患者的多次就诊病历集中存放。2.住院病历：住院病案首页单独放置，作为病历的封面。入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等按照各自的顺序依次排列。医学影像检查资料、病理资料等应分类整理，与相应的病历内容对应存放。对于电子病历，应按照医院信息系统的功能模块和数据结构进行整理，建立电子病历索引目录，便于快速检索和查询。（三）编号与标识1.为便于病历档案的管理和查找，应对每份病历进行唯一编号。编号应具有系统性和连续性，可采用数字编码或字母与数字组合编码的方式。编号规则应在全院范围内统一制定，并保持相对稳定。2.在病历档案的显著位置（如封面、首页等）标注病历编号，同时在病历内部相关页面也应注明编号，确保编号的一致性和准确性。（四）装订与装盒1.纸质病历应进行装订，装订应牢固、整齐，便于翻阅和保存。装订时应注意保护病历内容，避免损坏或丢失。2.装订后的病历应装入专用的病历盒中，并在病历盒上标明病历编号、患者姓名、科室、住院号等信息，以便快速定位和查找。四、病历档案的保管（一）保管环境1.病案管理部门应设置专门的病历档案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等功能。2.库房温度应保持在适宜范围内（一般为14℃24℃），相对湿度应控制在45%60%之间。3.库房应配备必要的通风设备、空调设备、除湿设备、消防设备等，确保库房环境符合病历档案保管要求。（二）保管方式1.病历档案应按照类别、年份、编号等顺序进行上架存放，便于管理和查找。2.对于纸质病历，应采用密集架或档案柜存放，确保病历存放整齐、有序。3.电子病历应进行备份存储，备份介质可采用磁带、光盘、硬盘等。备份数据应定期进行检查和维护，确保数据的可用性和完整性。同时，应建立电子病历存储服务器，采用冗余存储、数据镜像等技术手段，保障电子病历数据的安全。（三）保管期限1.门（急）诊病历的保管期限为15年。2.住院病历的保管期限为30年。3.涉及医疗纠纷或法律诉讼的病历档案，应按照相关法律法规的要求进行保管，直至纠纷或诉讼结束。（四）安全管理1.建立严格的病历档案库房管理制度，限制无关人员进入库房。库房管理人员应定期对库房进行巡查，检查病历档案的保管情况，发现问题及时处理。2.加强对病历档案的安全防护，安装监控设备、防盗报警装置等，确保病历档案的安全。3.定期对病历档案进行清点和核对，确保病历档案数量准确、完好无损。如发现病历档案丢失、损坏等情况，应及时查明原因，采取相应的补救措施，并向上级主管部门报告。五、病历档案的利用（一）利用范围1.医疗活动：临床医护人员可查阅患者病历档案，用于了解患者病情、制定治疗方案、进行医疗质量控制等。2.教学科研：医学院校教师、科研人员可查阅病历档案，用于教学案例分析、医学科研项目研究等。3.医疗纠纷处理：在医疗纠纷或法律诉讼过程中，病历档案作为重要的证据材料，可供相关部门和人员查阅、复印。4.医院管理：医院管理人员可通过查阅病历档案，进行医疗统计分析、医疗质量评估、医院管理决策等。（二）利用流程1.内部查阅：临床医护人员因医疗工作需要查阅本科室患者病历档案时，应填写病历查阅申请表，注明查阅目的、患者基本信息等，经科室主任签字同意后，到病案管理部门查阅。病案管理部门工作人员根据申请表提供病历档案，并做好查阅登记工作，记录查阅时间、查阅人、查阅内容等信息。查阅人员应在病案管理部门指定的地点查阅病历，不得擅自将病历带出库房。查阅完毕后，应及时归还病历档案，确保病历档案的安全和完整。2.外部查阅：医学院校教师、科研人员等因教学科研需要查阅病历档案时，应向医院提交查阅申请函，说明查阅目的、查阅范围、使用期限等内容，并加盖单位公章。医院主管部门对申请函进行审核，审核通过后，通知病案管理部门办理查阅手续。病案管理部门按照内部查阅流程提供病历档案，并要求查阅人员签订保密协议，承诺对查阅过程中获取的患者信息严格保密，不得用于与教学科研无关的其他用途。对于涉及医疗纠纷或法律诉讼的病历档案查阅，应按照相关法律法规和医院规定办理手续。一般由医院指定专人负责接待，查阅人员应提供相关法律文书或证明材料，经医院审核同意后，方可查阅和复印病历档案。复印病历档案时，应严格按照规定进行操作，确保复印件与原件一致，并加盖医院病历复印专用章。（三）利用限制1.病历档案的利用应遵循合法、合规、合理的原则，不得损害患者的合法权益。2.未经患者本人或其法定代理人同意，不得将病历档案提供给其他无关人员查阅或使用。3.查阅病历档案时，不得擅自涂改、伪造、损毁病历档案内容。4.对于涉及患者隐私的病历信息，应严格保密，不得泄露给任何无关人员。六、病历档案的质量控制（一）质量标准1.病历书写应符合《病历书写基本规范》等相关法律法规和行业标准的要求，内容完整、准确、规范。2.病历中的各项记录应及时、真实，签字齐全，不得缺项、漏项。3.病历的格式、字体、排版等应符合医院统一规定，保持整齐、美观。（二）质量检查1.建立病历质量检查制度，定期对病历档案进行质量检查。检查可采用科室自查、医院抽查等方式进行。2.科室应每周对本科室病历进行自查，发现问题及时整改。医院应每月组织一次病历质量抽查，抽查比例应不低于全院病历总数的一定比例（如10%）。3.病历质量检查应涵盖病历的各个方面，包括病历书写质量、完整性、准确性以及病历的整理、保管等情况。检查人员应按照质量标准进行评分，对存在问题的病历进行详细记录，并提出整改意见。（三）整改措施1.对于病历质量检查中发现的问题，科室应及时组织相关人员进行整改。整改措施应明确责任人和整改期限，确保问题得到有效解决。2.医院应定期对病历质量检查结果进行总结分析，针对存在的共性问题，制定相应的改进措施，加强对病历书写规范的培训和教育，提高全院病历质量水平。3.将病历质量纳入科室和个人的绩效考核体系，对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行相应的处罚，以激励全体医护人员提高病历书写质量。七、病历档案的信息化管理（一）信息化建设目标1.建立完善的电子病历系统，实现病历档案的电子化管理，提高病历书写、查阅、统计分析等工作效率。2.实现电子病历与医院信息系统其他模块的无缝对接，如医嘱系统、检查检验系统、收费系统等，确保医疗信息的实时共享和传递。3.利用信息化技术手段，加强对病历档案的安全管理和质量控制，提高病历档案管理的科学性和规范性。（二）电子病历系统功能要求1.病历书写功能：提供便捷、高效的电子病历书写界面，支持多种格式的文本输入、图形绘制、语音录入等功能，方便医护人员快速准确地记录患者病情和诊疗过程。2.模板管理功能：建立丰富的病历模板库，医护人员可根据患者病情选择合适的模板进行病历书写，提高病历书写效率和规范性。同时，模板应可根据实际情况进行自定义修改和调整。3.医嘱管理功能：实现医嘱的电子化录入、审核、执行、停止等操作，与电子病历系统紧密结合，确保医嘱信息的准确性和及时性。同时，能够自动生成医嘱单，并与病历中的其他内容进行关联。4.检查检验申请与报告功能：支持医护人员在线提交检查检验申请，系统自动将申请信息发送至相关科室，并实时跟踪检查检验报告的回传情况。检查检验报告可直接导入电子病历系统，方便医护人员查阅和使用。5.病历查阅与共享功能：授权医护人员可在医院内部网络范围内随时随地查阅患者病历档案，实现病历信息的快速共享。同时，提供病历检索、筛选、打印等功能，方便医护人员获取所需信息。6.安全管理功能：采用身份认证、权限管理、数据加密、备份恢复等技术手段，保障电子病历系统的安全稳定运行。严格控制用户对电子病历的访问权限，确保患者信息的保密性和安全性。7.统计分析功能：对电子病历数据进行统计分析，生成各类医疗统计报表，如疾病谱分析、手术量统计、住院天数统计等，为医院管理决策提供数据支持。（三）电子病历数据管理1.建立电子病历数据备份制度，定期对电子病历数据进行备份，备份数据应存储在不同的物理位置，以防数据丢失。备份周期可根据医院实际情况确定，一般每周至少备份一次。2.加强对电子病历数据的存储管理，确保数据存储设备的安全可靠。定期对存储设备进行检查和维护，及时处理存储设备出现的故障和问题。3.建立电子病历数据质量监控机制，对电子病历数据的准确性