医疗卫生十五项制度

PAGE医疗卫生十五项制度一、总则1.目的为加强医疗卫生机构管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，特制定本医疗卫生十五项制度。2.适用范围本制度适用于各级各类医疗卫生机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。3.基本原则依法执业原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，依法开展医疗卫生服务活动。质量第一原则：把医疗质量放在首位，建立健全质量管理体系，持续改进医疗质量。安全至上原则：强化医疗安全意识，落实医疗安全措施，防范医疗事故和医疗风险。患者权益保护原则：尊重患者的知情权、选择权、隐私权等合法权益，提供优质、高效、便捷的医疗服务。二、医疗机构执业登记制度1.登记申请医疗卫生机构设立时，应当按照规定向卫生健康行政部门提出执业登记申请，并提交相关材料，包括可行性研究报告、选址报告和建筑设计平面图、资金来源、资信证明、有关规章制度等。2.审核批准卫生健康行政部门应当自受理执业登记申请之日起45日内，依据本条例和医疗机构基本标准进行审核。审核合格的，予以登记，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请人。3.变更登记医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记。未经许可，不得擅自改变登记事项。4.校验管理医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验。卫生健康行政部门应当在受理校验申请后30日内完成校验。对不符合医疗机构基本标准的，登记机关应当给予1至3个月的暂缓校验期。暂缓校验期内，医疗机构不得发布医疗服务信息和广告；未设床位的医疗机构不得执业；设床位的医疗机构应当停止住院业务。暂缓校验期满仍不能通过校验的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。三、医务人员执业资格制度1.资格取得从事医疗卫生技术工作的人员，必须依法取得相应的执业资格证书，包括执业医师资格证书、执业护士资格证书等。2.注册管理取得执业资格证书后，应当按照规定向卫生健康行政部门申请注册，经注册后，方可在执业范围内从事相应的医疗卫生服务活动。未经注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。3.执业变更医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生健康行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。4.注销注册医师有下列情形之一的，卫生健康行政部门应当注销注册，收回医师执业证书：死亡或者被宣告失踪的；受刑事处罚的；受吊销医师执业证书行政处罚的；依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的；中止医师执业活动满二年的；有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。四、医疗质量管理制度1.质量管理组织医疗机构应当建立健全质量管理组织，包括医院质量管理委员会、科室质量管理小组等，负责制定质量管理方案，组织实施质量管理活动，定期对医疗质量进行检查、分析和评估。2.质量控制指标制定医疗质量控制指标，如治愈率、好转率、死亡率、医院感染率、抗菌药物合理使用率等，定期对指标进行监测和分析，及时发现问题并采取改进措施。3.医疗文书管理加强医疗文书管理，规范病历书写、处方开具、检查报告等医疗文书的格式、内容和书写要求，确保医疗文书的真实性、完整性和准确性。4.医疗技术准入与管理建立医疗技术准入制度，对新开展的医疗技术进行安全性、有效性和可行性论证，经批准后方可临床应用。加强对医疗技术临床应用的管理，定期对医疗技术应用情况进行评估和监管。五、医疗安全管理制度1.医疗风险管理建立医疗风险管理制度，对医疗过程中可能出现的风险进行识别、评估和控制。制定风险应急预案，提高应对突发事件的能力。2.医疗安全不良事件报告与处理鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，对报告的不良事件进行及时调查、分析和处理，采取有效措施防止类似事件再次发生。对于主动报告且积极整改的，可从轻或免于处罚。3.医院感染管理建立健全医院感染管理制度，加强医院感染监测、预防与控制工作。严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度等，防止医院感染的发生和传播。4.医疗废物管理按照国家有关规定，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存、处置，防止医疗废物污染环境，保障人体健康。六、医疗服务价格管理制度1.价格制定原则医疗服务价格应当按照合理补偿成本、兼顾群众承受能力的原则制定，体现医疗服务的价值。2.价格公示与查询医疗机构应当在显著位置公示医疗服务价格项目、收费标准等信息，方便患者查询。同时，要严格按照公示价格收费，不得擅自提高或降低收费标准。3.价格调整医疗服务价格需要调整时，应当按照规定程序进行听证、论证等，广泛征求社会意见，确保价格调整的合理性和公正性。4.价格投诉处理建立价格投诉处理机制，及时受理患者对医疗服务价格的投诉和举报。对投诉举报事项进行认真调查核实，依法依规处理，并及时反馈处理结果。七、药品管理制度1.药品采购管理医疗机构应当按照规定制定药品采购计划，选择合法的药品供应商，建立药品采购档案，严格审核药品资质，确保采购药品的质量安全。2.药品验收与储存加强药品验收管理，对购进的药品进行逐批验收，核对药品的名称、规格、数量、质量等信息。按照药品储存要求，合理设置药品仓库，分类存放药品，确保药品储存安全。3.药品调剂与使用规范药品调剂流程，药师应当认真审核处方，准确调配药品，确保患者用药安全。加强对药品使用的监测和管理。4.药品不良反应监测建立药品不良反应监测制度，医务人员应当密切观察患者用药后的反应，及时发现和报告药品不良反应。对监测到的药品不良反应进行分析、评价和处理，采取有效措施减少药品不良反应的发生。八、医疗器械管理制度1.器械采购与验收医疗机构应当按照规定采购医疗器械，选择具有合法资质的供应商，签订采购合同。加强医疗器械验收管理，确保购进的医疗器械符合质量标准和使用要求。2.器械使用与维护规范医疗器械使用流程，操作人员应当经过培训，熟悉医疗器械的性能、操作规程和注意事项。加强医疗器械的维护和保养，定期对器械进行检查、校准和维修，确保器械正常运行。3.器械消毒与灭菌对需要消毒或灭菌的医疗器械，应当按照规定进行消毒或灭菌处理，防止交叉感染。严格执行消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。4.器械报废管理建立医疗器械报废管理制度，对损坏、过期、淘汰等不再使用的医疗器械，应当按照规定进行报废处理。报废医疗器械应当进行登记，妥善保管，防止流失。九、病历管理制度1.病历书写规范医务人员应当按照规定的格式和内容书写病历，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、诊疗过程和治疗结果等信息。病历书写应当使用中文和医学术语，字迹清晰，表述准确。2.病历审核与修改医疗机构应当建立病历审核制度，对病历进行定期审核。经治医师应当认真修改上级医师和护理人员提出的修改意见。修改时，应当注明修改日期，并签名。3.病历保管与查阅病历由医疗机构负责保管，按照规定的期限进行保存。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，应当经患者或者其代理人同意，并办理相关手续。4.病历复印与封存患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者死亡，其近亲属可以按照规定复印或者复制病历资料。发生医疗纠纷时，医患双方可以共同对病历进行封存。十、护理工作制度1.护理质量管理建立护理质量管理组织，制定护理质量标准和考核评价办法，定期对护理质量进行检查、评估和改进。加强护理人员培训，提高护理人员的专业素质和服务水平。2.护理安全管理加强护理安全管理，严格执行护理操作规程，落实护理安全防范措施，防止护理差错和事故的发生。对护理安全不良事件进行及时报告和处理，分析原因，采取有效措施加以防范。3.护理文书书写规范护理文书书写，及时、准确、完整地记录患者的护理情况。护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。4.护理排班与岗位管理合理安排护理人员排班，根据患者病情和护理工作量，科学调配护理人力。明确护理人员岗位职责，加强对护理人员岗位履职情况的考核。十一、医院感染防控工作制度1.防控组织与职责成立医院感染管理委员会，明确各部门在医院感染防控工作中的职责，制定医院感染防控工作计划和制度，组织实施医院感染防控工作。2.防控措施落实加强医院感染监测，包括环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等。严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等防控措施，防止医院感染的发生和传播。3.重点部门与环节管理加强对手术室、重症监护病房、新生儿病房、血液透析室等重点部门的医院感染防控管理。对医疗器械清洗、消毒、灭菌等重点环节进行严格监控，确保医疗安全。4.防控培训与教育定期对医务人员进行医院感染防控知识培训和教育，提高医务人员的防控意识和技能。对新入职人员进行岗前医院感染防控培训，使其熟悉防控要求和措施。十二、医疗纠纷处理制度1.纠纷预防加强医疗服务质量管理，提高医疗技术水平，改善服务态度，减少医疗纠纷的发生。建立医患沟通机制，加强与患者的沟通交流，及时了解患者需求，妥善处理患者反映的问题。2.纠纷报告与受理发生医疗纠纷后，医务人员应当及时报告科室负责人。科室负责人应当及时向医院医疗纠纷处理办公室报告，并组织相关人员进行调查处理。医院医疗纠纷处理办公室应当及时受理纠纷，并做好记录。3.纠纷调查与处理组织相关人员对医疗纠纷进行调查，查阅病历资料、检查报告等，收集相关证据。根据调查结果，组织医患双方进行沟通协商，提出处理意见。对于协商不成的，可以引导患者通过医疗纠纷人民调解、行政调解、司法诉讼等途径解决纠纷。4.纠纷总结与改进对发生的医疗纠纷进行总结分析，查找原因，提出改进措施，完善医疗服务流程和管理制度，防止类似纠纷再次发生。十三、医疗废物管理制度1.分类收集医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器内，不得混合收集。盛装医疗废物的包装物或者容器应当符合国家有关标准和要求，并设有明显的警示标识和警示说明。2.运送与暂存医疗废物由专人负责运送，按照规定的时间和路线将医疗废物运送至暂存地点。医疗废物暂存时间不得超过2天。暂存地点应当有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的措施，防止医疗废物泄漏和扩散。3.处置管理医疗废物应当交由具有相应资质的医疗废物集中处置单位进行处置。签订委托处置合同，确保医疗废物得到安全、有效的处置。4.监督与管理卫生健康行政部门应当加强对医疗卫生机构医疗废物管理工作的监督检查，对违反本制度的行为依法依规进行处罚。医疗卫生机构应当建立健全医疗废物管理档案，记录医疗废物的产生、收集、运送、暂存、处置等情况。十四、信息管理制度1.信息系统建设建立健全医疗卫生信息系统，实现医疗服务、医疗管理、医疗保障等信息的互联互通和共享。加强信息系统安全管理，保障信息系统的稳定运行和信息安全。2.信息收集与录入规范信息收集流程，确保医疗服务过程中产生的各类信息准确、及时收集。医务人员应当按照规定及时将患者信息录入信息系统，保证信息的完整性和准确性。3.