珠海卫生站医保管理制度

PAGE珠海卫生站医保管理制度一、总则（一）目的为加强珠海卫生站医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规和医保政策，结合本卫生站实际情况，制定本医保管理制度。（二）适用范围本制度适用于珠海卫生站全体工作人员及在本卫生站就医的医保参保人员。（三）基本原则1.严格执行国家及地方医保政策法规，确保医保管理工作合法合规。2.以参保人员为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务，保障参保人员合理的医疗需求。3.强化内部管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全。4.加强与医保部门的沟通协调，及时了解医保政策动态，积极配合医保部门的监督检查。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以卫生站站长为组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策本卫生站医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在卫生站办公室，负责医保管理工作的具体组织实施和日常管理。其主要职责包括：1.贯彻执行国家及地方医保政策法规，制定和完善本卫生站医保管理制度及操作流程。2.组织开展医保政策培训，提高全体工作人员的医保政策水平和业务能力。3.负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保数据的准确、及时上传。4.对医保服务质量进行监督检查，及时发现和纠正存在的问题。5.协调处理医保投诉和纠纷，维护参保人员的合法权益。6.定期向上级医保部门汇报医保管理工作情况，接受医保部门的监督指导。（三）各科室职责1.临床科室：负责本科室医保患者的医疗服务工作，严格执行医保政策法规和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用。做好本科室医保患者的信息登记和费用结算工作，及时向医保管理办公室反馈医保工作中存在的问题。2.药房：严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效。做好医保药品的出入库管理和处方审核工作，杜绝超医保目录范围用药和违规售药行为。3.收费处：负责医保患者的费用结算工作，严格按照医保政策规定收取费用，准确录入医保信息，确保费用结算准确无误。及时与医保管理办公室核对医保费用数据，发现问题及时处理。4.医技科室：按照医保政策法规和诊疗规范为医保患者提供检查、检验等服务，确保检查、检验结果准确可靠。做好检查、检验项目的收费管理工作，杜绝乱收费现象。三、医保服务管理（一）就医服务1.严格执行首诊负责制，热情接待医保患者，耐心解答患者咨询。为患者提供便捷、高效的就医流程，引导患者合理就医。2.医务人员应熟悉医保政策法规和诊疗规范，准确诊断、合理治疗，确保医疗服务质量符合医保要求。3.认真核对患者身份信息，确保医保报销信息准确无误。对于医保报销所需的相关材料，应一次性告知患者，并指导患者正确填写和提供。(二)诊疗服务1.严格执行诊疗规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。严禁过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。2.严格掌握医保诊疗项目和医疗服务设施范围，不得擅自扩大或缩小范围。对于医保限制使用的诊疗项目和医疗服务设施，应严格按照规定执行。3.加强医疗质量管理，定期开展医疗质量检查和评估，确保医疗安全和医疗质量。对存在的问题及时进行整改，不断提高医疗服务水平。（三）药品管理1.严格执行医保药品目录，不得使用目录外药品。确因病情需要使用目录外药品的，应按照规定履行审批手续，并告知患者自费。2.加强药品采购管理，确保药品质量。建立健全药品库存管理制度，定期盘点药品库存，做到账实相符。3.药房应严格按照处方管理规定进行处方审核和调配，确保药品发放准确无误。对于医保报销的药品，应认真核对医保报销政策，确保报销金额准确。（四）收费管理1.收费处应严格按照医保政策规定的收费标准收取费用，不得擅自提高或降低收费标准。2.认真核对医保报销信息，确保费用结算准确无误。对于医保报销的费用，应及时准确地录入医保信息系统，并按照规定进行结算。3.加强收费票据管理，妥善保管收费票据，确保票据的真实性、完整性和安全性。四、医保费用结算管理（一）结算流程1.医保患者就医结束后，临床科室应及时将患者的费用明细清单整理好，并提交给收费处。2.收费处按照医保政策规定的报销比例和范围，对患者的费用进行结算。结算完成后，打印费用结算清单，并由患者签字确认。3.收费处将医保报销费用和患者自费费用分别进行统计和核算，并定期与医保管理办公室核对医保费用数据。4.医保管理办公室负责将本卫生站的医保费用数据上传至医保信息系统，并按照医保部门的要求进行费用申报和结算。（二）结算要求1.严格按照医保政策规定的结算周期和方式进行费用结算，确保结算工作及时、准确。2.认真核对医保报销信息，确保报销费用的真实性和准确性。对于存在疑问的报销信息，应及时与医保部门沟通核实。3.加强医保费用结算管理，建立健全医保费用结算台账，详细记录医保费用的发生情况和结算情况。定期对医保费用结算情况进行分析和总结，发现问题及时整改。五、医保监督检查与考核（一）内部监督检查1.医保管理办公室定期对本卫生站的医保服务质量、医疗行为、费用结算等情况进行监督检查。检查内容包括医保政策执行情况、诊疗规范执行情况、药品管理情况、收费管理情况等。2.各科室应定期开展自查自纠工作，及时发现和纠正存在的问题。对自查中发现的问题，应制定整改措施，并认真落实整改。3.建立医保投诉举报制度，设立投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的投诉举报。对投诉举报的问题，应及时进行调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。（二）外部监督检查积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。对医保部门检查中发现的问题，应认真分析原因，制定整改措施，并按时整改到位。（三）考核制度1.建立医保工作考核制度，将医保管理工作纳入本卫生站的绩效考核体系。对医保工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对医保工作不力的科室和个人进行批评教育和处罚。2.考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况、医保投诉处理情况等。考核结果与科室和个人绩效挂钩，确保医保管理工作得到有效落实。六、医保信息管理（一）信息系统建设1.建立健全医保信息系统，确保医保信息系统与医保部门的信息系统互联互通。医保信息系统应具备医保患者信息管理、医疗服务记录管理、费用结算管理、医保政策查询等功能。2.加强医保信息系统的安全管理，设置安全防护措施，防止医保信息泄露和被篡改。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行。（二）信息数据管理1.严格按照医保部门的要求，及时、准确地采集、上传医保患者的基本信息、医疗服务信息、费用结算信息等数据。确保医保信息数据的真实性、完整性和准确性。2.建立医保信息数据备份制度，定期对医保信息数据进行备份。备份数据应妥善保管，防止数据丢失。3.加强医保信息数据的分析和利用，通过对医保信息数据的分析，及时发现医保管理工作中存在的问题，并采取相应的措施加以解决。七、医保政策培训与宣传（一）政策培训1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括国家及地方医保政策法规、医保诊疗规范、医保费用结算等。通过培训，提高工作人员的医保政策水平和业务能力。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、在线学习等多种形式。培训结束后，应对工作人员进行考核，确保培训效果。（二）政策宣传1.在卫生站显著位置张贴医保政策宣传海报，向参保人员宣传医保政策法规、就医流程、报销标准等内容。