村卫生室文书书写制度

PAGE村卫生室文书书写制度一、总则1.目的村卫生室文书书写制度旨在规范村卫生室各类文书的书写、管理与保存，确保医疗服务信息准确、完整、规范，为医疗质量控制、患者诊疗安全、医保报销及医疗纠纷处理等提供可靠依据，促进村卫生室医疗服务的标准化、规范化和科学化管理。2.适用范围本制度适用于本村卫生室全体医护人员在医疗服务过程中涉及的各类文书书写工作，包括但不限于门诊日志、处方、病历、医疗废物登记、健康教育记录等。3.依据本制度依据《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《处方管理办法》《医疗废物管理条例》等相关法律法规及医疗卫生行业标准制定。二、文书书写基本要求1.内容真实文书记录的信息必须真实反映患者的病情、诊疗过程及相关医疗服务情况，严禁伪造、篡改或隐匿医疗文书。2.书写规范使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合档案管理要求的书写工具，保持字迹清晰、工整，不得潦草、涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。文书应按照规定的格式、项目和顺序填写，不得遗漏重要内容。各项记录应注明日期，采用公历纪年，年、月、日应填写完整。统一使用规范的医学术语、中文简体字，避免使用自造字、异体字、繁体字及非通用的缩写词。确需使用外文缩写的，应在首次出现时加以注明。3.及时准确医护人员应在规定时间内完成文书书写，确保记录的及时性。对患者病情变化、诊疗措施调整等重要信息应及时记录，不得延误。记录内容应准确无误，避免模糊不清或歧义性表述。4.签名完整文书书写完成后，书写人员应签全名，并注明书写日期。实习人员、试用期人员书写的文书，应由带教老师或上级医师审核后签名确认。三、门诊日志书写规范1.基本信息门诊日志应包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话、就诊日期、初诊/复诊、诊断、治疗处理意见等内容。2.登记要求患者就诊时，应及时准确登记相关信息，不得漏登或错登。诊断应明确、具体，尽量避免使用模糊诊断。对于疑难病症或诊断不明确的患者，应记录会诊情况或转诊建议。治疗处理意见应详细记录，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等具体措施，以及用药名称、剂量、用法、疗程等信息。3.保存期限门诊日志应妥善保存，保存期限不少于15年。四、处方书写规范1.基本内容处方应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、医师签名、药品金额等内容。2.书写要求处方必须由经注册的执业医师或执业助理医师开具，并在处方上签名或加盖专用签章。药品名称应使用通用名，不得使用商品名、曾用名或化学名缩写。剂型、规格、数量、用法用量应准确规范，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清的表述。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方应严格遵守相关法律法规及管理规定，使用专用处方，并进行相应的登记。3.审核与调配药师应当对处方进行审核、调配、核对，并作为发药凭证。审核内容包括处方的合法性、规范性、用药适宜性等。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。4.保存期限普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。五、病历书写规范1.病历种类村卫生室应书写的病历包括门诊病历和简易住院病历。门诊病历应记录患者就诊时的基本信息、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断、治疗处理意见等内容；简易住院病历应在门诊病历基础上，增加入院记录、病程记录、出院记录等内容。2.书写要求病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。入院记录应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；病程记录应根据患者病情变化及时书写，至少3天记录一次，对病情变化较快的患者应随时记录。病历内容应重点突出，条理清晰，避免繁琐冗长。对患者的症状、体征、辅助检查结果等应进行详细描述，并分析其临床意义。诊断应明确，有多个诊断时应按主次顺序排列。治疗方案应合理、有效，符合循证医学原则，并记录治疗效果及病情转归情况。病历中应如实记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等情况。3.病历质量控制村卫生室负责人应定期对病历书写质量进行检查，发现问题及时督促整改。对书写质量较差的病历，应组织相关人员进行讨论分析，提出改进措施，提高病历书写水平。4.保存期限门诊病历保存期限不少于15年，简易住院病历保存期限不少于30年。六、医疗废物登记书写规范1.登记内容医疗废物登记应包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等内容。2.登记要求医疗废物产生科室应指定专人负责医疗废物的登记工作，确保登记信息准确、完整。医疗废物交接时，双方应认真核对登记内容，并签字确认。登记资料应保存完整，不得随意涂改或销毁。医疗废物登记应按照时间顺序逐日登记，每月汇总，保存期限不少于3年。3.转移联单管理村卫生室向医疗废物集中处置单位转移医疗废物时，应严格执行危险废物转移联单制度，如实填写联单中各项信息，并将联单保存备查。联单保存期限不少于5年。七、健康教育记录书写规范1.记录内容健康教育记录应包括健康教育活动的时间、地点、内容、形式、参与人员、效果评价等内容。2.记录要求健康教育活动应定期开展，针对不同人群、不同季节、不同疾病流行特点等制定相应的健康教育计划，并做好记录。健康教育形式可采用讲座、咨询门诊、发放宣传资料、播放音像资料等多种方式，记录时应详细描述活动形式及具体内容。效果评价应通过问卷调查、知识测试、观察行为改变等方式进行，记录评价结果及改进措施。3.保存期限健康教育记录应妥善保存，保存期限不少于5年。八、文书书写的审核与监督1.审核制度村卫生室应建立文书书写审核制度，由上级医师或卫生室负责人定期对各类文书进行审核。审核内容包括文书书写的规范性、准确性、完整性等方面，发现问题及时反馈给书写人员，并督促其进行修改完善。2.监督检查卫生行政部门或相关监督机构应定期对村卫生室文书书写情况进行监督检查，对不符合要求的村卫生室下达整改通知书，责令限期整改。村卫生室应积极配合监督检查工作，如实提供相关文书资料，不得拒绝或隐瞒。对违反本制度的行为，应依法依规进行处理。九、文书的保存与查阅1.保存方式各类文书应分类整理，装订成册，妥善保存。可采用纸质档案和电子档案相结合的方式进行保存，电子档案应定期备份，确保数据安全。2.保存地点文书保存地点应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件，确保文书的完整性和安全性。3.查阅规定村卫生室内部人员因工作需要查阅文书时，应填写查阅申请表，经卫生室负责人批准后，方可查阅。查阅时应在指定地点进行，不得擅自将