中国糖尿病防治指南（2024版）-第14章-DF

第十四章糖尿病慢性并发症中国糖尿病防治指南（2024版）学习笔记PPT雪柳文献LOGOHEREGRADUATIONTHESISDEFENSEPPTTEMPLATE糖尿病慢性并发症——DF/14要点提示：1.糖尿病患者每年应进行全面的足部检查，详细询问既往大血管及微血管病变的病史，评估目前周围神经病变（疼痛、烧灼、麻木感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）的症状及体征，以确定足部溃疡发生和下肢截肢的危险因素（B）2.足部检查应包括足部皮肤视诊、评估足部畸形、神经评估（10g尼龙丝试验、针刺、温度觉、振动觉试验及踝反射）、血管评估（下肢和足部血管搏动）（B）3.糖尿病患者都应该进行综合的足部自我管理教育（B）4.糖尿病足溃疡（DFU）的治疗不但要强调多学科协作（MDT）诊治，还需要强调分级诊疗、及时转诊，提高保肢率和节省医疗费用（B）糖尿病足病糖尿病足病糖尿病足病（DF）是糖尿病患者常见慢性并发症之一，而DFU是其最常见的表现形式。DFU常合并感染、缺血，治疗难度大、费用高，是导致患者截肢和（或）死亡的独立危险因素之一。📊一、慢性创面病因的年代变迁时间段主要病因占比情况2018年糖尿病、感染均在25%左右（糖尿病略多）2007-2008年糖尿病、创伤分别为32.6%与23.8%1996年糖尿病仅占4.9%📊趋势分析：从1996年仅占4.9%到2018年的25%左右，糖尿病已成为慢性皮肤创面的主要病因之一。这提示目前我国慢性皮肤创面的病因与发达国家相似。🦠二、DFU感染病原学特征2.1常见致病菌分布革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌革兰阴性菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌2.2耐药情况⚠️多重耐药菌占比：约20%糖尿病足病📈三、糖尿病足溃疡发病率数据人群类型1年内新发DFU发生率随访周期50岁以上糖尿病患者8.1%1年治愈后的DFU患者31.6%1年🔄复发风险：治愈后的DFU患者复发率高达31.6%，显著高于普通糖尿病患者群体的8.1%，需重点关注。人群发病率对比📈四、截肢率与死亡率统计截肢数据变化趋势时间段总体截肢率大截肢率小截肢率2010年27.3%——2012-2013年19.03%2.14%16.88%📈改善成效：总体截肢率从2010年的27.3%下降至2012-2013年的19.03%，降幅明显。死亡数据指标数值年死亡率14.4%截肢后5年死亡率40%充分说明糖尿病足的严重危害性💡核心结论预防和治疗糖尿病足溃疡（DFU）可以明显降低糖尿病患者的截肢率和死亡率以及医疗费用。糖尿病足病诊断DF是指初诊糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或）PAD。因此，在所有的糖尿病慢性并发症中，DF是一种相对容易识别、预防比较有效的并发症。DFU类型形态学特征部位分布神经功能供血状态临床占比🔹神经性（压力性）足溃疡跖骨下胼胝质硬、边缘锐利、易化脓承重区域

•跖骨头底部

•胼胝区感觉缺失或异常✅

血供充足中等🔸缺血性足溃疡溃疡边缘不规则、坏死组织多、疼痛剧烈非承重区域

•足背外侧

•趾尖

•踝部✅

感觉正常❌

严重灌注不足

•皮肤低温

•足背/胫后动脉搏动↓或消失较少🔺神经缺血性（混合型）溃疡兼具神经与缺血特征

（可出现中痛或无痛）混合分布部分感觉缺失血供部分减少占总数>50%由于不同类型DFU的治疗方案明显不同，因此明确DFU的类型非常重要。当溃疡出现在不常见分布部位、有不典型外观或对常规治疗反应不佳时，需要进行鉴别诊断。糖尿病足病分级DF一旦诊断，临床上应该进行分级评估，目前临床上广为接受的分级方法主要是Wagner分级和Texas分类。Wagner分级临床特征0级有发生足部感染的危险因素，目前无溃疡1级足部表浅溃疡，无感染征象2级较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿3级溃疡感染，有脓肿伴骨髓炎（X线下可见）4级局限性坏疽（如趾、足跟等）5级全足坏疽表20不同Wagner分级糖尿病足的临床特征表21不同Texas分类糖尿病足的临床特征Texas分类临床特征分级（病变程度）0级完全上皮化的溃疡前病变或溃疡后病变1级表浅溃疡，未累及肌腱、关节囊或骨骼2级溃疡累及肌腱或关节囊3级溃疡累及骨或关节分期（病因）A期无感染及无缺血B期合并感染C期合并缺血D期合并感染及缺血Wagner：目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法。Texas：从病变程度和病因两个方面对DFU及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后方面更好。糖尿病足病分级近年，国际糖尿病足工作组特别推荐用于医务人员之间沟通的SINBAD系统。分类定义得分部位前足0中足或足后跟1溃疡深度表浅溃疡0深及肌腱、韧带、关节囊等组织结构1感染无感染0有感染1缺血足背动脉可触及0足背动脉不可触及1神经病变无神经病变0有神经病变1溃疡面积<1cm²0≥1cm²1总分0-6表22糖尿病足溃疡分类和评分的SINBAD系统糖尿病足病预防DF的治疗困难，但预防比较有效，因此，应强调“预防重于治疗”。糖尿病患者足部病变的预防应包括：识别有风险的足、定期检查有风险的足、对患者及家属和医务人员的教育、日常穿合适的鞋、治疗溃疡前兆病变这几个方面。定期检查糖尿病患者的足并识别有风险的足🔍筛查频率与核心目标目标人群：所有糖尿病患者

筛查频率：每年至少1次全面足部检查

核心目标：识别高危足，确定DFU风险等级（0~3级）糖尿病足病预防系统的DF相关知识教育及采取足保护措施，不仅能减少DF高危患者DFU的发生，还能降低DFU的截肢率和复发率，提高无溃疡事件的存活率，并能降低医疗费用和提高患者生活质量。等级致病风险临床特征检查频率0级非常低无LOPS和PAD每年1次1级低LOPS或PAD每6-12个月1次2级中等LOPS合并PAD，或LOPS合并足畸形，或PAD合并足畸形每3-6个月1次3级高LOPS合并PAD,或以下1个或多个存在:足部病史,截肢或大截肢史,ESRD每1-3个月1次（有重度伴随时检查）表23DFU风险的评估和随访1️⃣高危患者日常自我足部保护清单糖尿病足病预防2️⃣足部自我保健结构化教育框架向患者提供系统化的健康教育内容，涵盖：何时联系医护人员心理干预的作用这些健康教育措施可以使患者早期发现DFU的前期病变，加强自我行为管理，并保持足部清洁，是预防DFU发生和复发的重要手段。糖尿病足病预防指导糖尿病患者穿着合适的鞋具：给有DFU风险（足畸形或溃疡前兆）的糖尿病患者穿适合他们足型的鞋，必要时考虑处方超深鞋具、定制鞋和鞋垫和（或）足趾矫形器。干预场景具体措施执行要点⚠️DFU风险人群处方超深鞋具定制鞋和鞋垫足趾矫形器必须适配患者个体足型✅溃疡愈合后处方治疗鞋

持续穿戴室内外均需坚持，降低足底压力🏃活动管理逐步增加每日负重活动步行增加1000步/d是安全的📈动态监测定期观察与评估足部状态变化+足底压力变化糖尿病足病预防危险因素或前兆病变的治疗：对于有DF危险因素或前兆的糖尿病患者，基层医务人员和非DF相关专科的医务人员，需及时安排这些患者就诊于DF及相关专科，及时处治（如减压鞋具、清除胼胝、修剪嵌甲等），必要时手术干预纠正严重的畸形。类别溃疡风险特征筛查频率0极低无保护性感觉丧失（LOPS）且无周围动脉疾病（PAD）每年一次1低LOPS或PAD每6-12个月一次2中LOPS+PAD，或LOPS+足畸形，或PAD+足畸形每3-6个月一次3高LOPS或PAD，并伴有以下一项或多项：

‐有足溃疡病史

‐下肢截肢（小或大）

‐终末期肾病每1-3个月一次IWGDF风险分层系统及相应足部筛查频率[636]

《Guidelinesonthepreventionoffootulcersinpersonswithdiabetes(IWGDF2023update)》该表格构建了IWGDF风险分层框架体系，直接指导基层医务人员如何识别处于不同风险级别的患者，特别是需要关注前兆病变(IWGDFrisk2-3)的高风险人群，对应指南Recommendation9中关于前兆病变(胼胝、嵌甲等)的处理原则。糖尿病足病治疗DF的治疗是一个复杂的系统过程，不仅需要多种药物、手术和康复等技术，还需要根据疗效来及时调整方案，多学科合作有助于改善患者的预后。进行DFU治疗之前，首先要评估DFU性质DFU治疗前评估要点1经性溃疡、轻中度缺血性溃疡患者以内科治疗为主，同时需要制动减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适神经性及轻中度缺血溃疡处理2缺血病变严重的患者应先接受血管微创介入治疗或手术旁路血运重建手术，待足部血供改善后再进行溃疡局部处理严重缺血病变血管重建优先3糖尿病足病治疗强化生命体征监测对于DF患者，需要加强患者生命体征和血糖（必要时行中心静脉压、血气分析和尿量）等监测。围手术期风险防范按照深静脉血栓、出血、压疮和麻醉风险分层评估结果，加强围手术期风险的防范。维持内环境稳定纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，治疗水肿和营养不良，维持内环境和代谢稳定。加强患者的护理卧床期间肢体保护卧床期间，注意足跟和外踝和对侧肢体的保护。糖尿病足病治疗合理降糖、降压、调脂和抗血小板治疗。积极治疗糖尿病性LEAD。合理选择抗生素进行抗感染治疗。DFU是临床诊断，以局部或全身体征或炎症症状为基础。抗生素的选择需遵循规范的使用原则对于无感染症状、体征的DFU：不用抗生素；对于合并感染的DFU：应综合考虑病原微生物学特征、患者情况（如既往用药史、机体状态和社会情况）和抗生素特性这3个方面，以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最少、成本最低和安全性最高为原则。糖尿病足病抗生素治疗一、🧪感染控制：细菌培养与药敏策略在抗生素干预的起始阶段，病原学的精确诊断是临床决策的基石。核心原则：在选择抗生素控制感染之前，必须进行溃疡创面细菌培养和药敏试验。1.采样方法学棉拭子培养：需在严格清创后进行采样。病理组织培养：提供深层组织感染证据。二、💊抗生素选择逻辑：临床与药敏的博弈针对培养结果未出及后续调整方案，应遵循以下逻辑路径：场景阶段决策依据处理原则初期阶段细菌培养及药敏结果未出经验性选择抗生素调整阶段（临床显效）临床效果明显（即便药敏提示耐药）持续使用该抗生素调整阶段（临床无效）临床无效且药敏提示耐药根据药敏结果替换抗生素三、📅疗程管理抗生素的治疗周期需根据是否合并骨髓炎及缺血状况进行精细化动态调整：非骨髓炎DFU：

1~2周合并骨髓炎DFU：

至少4~6周合并严重缺血：需在上述基础上适当延长1~2周术后调整：及时手术去除感染骨组织，疗程可缩减至2周糖尿病足病抗生素治疗四、🔬临床应用总结抗生素的替换首要标准是临床效果而非实验室数据。严重缺血会显著降低药物的组织穿透力，因此延长疗程（1~2周）具有必要性。手术干预（去除感染源）是缩短全身抗生素暴露时间的关键。溃疡创面感染抗生素治疗流程糖尿病足病治疗合理进行DFU的局部处理。彻底清创有利于控制DFU感染和促进溃疡愈合。在DFU治疗初期，彻底清创是控制感染、促进愈合的基石。目前临床提供多种精准清创方案：清创类别具体干预方法/制剂生物/物理清创生物蛆虫清创、超声清创生化/药物清创酶促清创、多聚糖滴剂、葡聚糖高聚体湿性清创水凝胶当溃疡创面满足以下“双重标准”时，建议启动生长因子治疗：创面可见新鲜肉芽组织感染基本控制治疗组合方案：生长因子自体富血小板凝胶临床转归：可加速肉芽生长，缩短DFU愈合周期。当溃疡肉芽生长到一定程度且周边有上皮爬行

时，应切换至促进上皮化及创面闭合的策略：选择适当的含银敷料和（或）脱细胞真皮基质、皮肤替代物以及脱细胞生物羊膜治疗，促进愈合。糖尿病足病治疗重视足溃疡的减压治疗。全接触石膏是DFU（尤其足底DFU）减压的一线方法，甚至作为"金指标"被推荐。全接触石膏治疗DFU当全接触石膏或其他不可拆卸助行器使用条件与患者条件相矛盾或患者不耐受时，考虑临时鞋类、个性化定制鞋垫和鞋、限制站立和行走或用拐杖等干预措施。替代措施适应证有助于避免DFU加重和愈合后的DFU复发。替代措施积极意义糖尿病足病治疗[674]非可拆卸膝高减压装置（包括全接触石膏TCC和非可拆卸助行器）是愈合神经性足底前足或中足DFU的首选方法（证据质量：高）。减压干预措施治疗神经性跖前足/中足溃疡的证据声明汇总表结局指标证据陈述证据质量b主要结局：愈合非可拆卸减压装置非可拆卸膝高减压装置比可拆卸减压装置更有效地愈合DFU。高TCC和非可拆卸膝高助行器在愈合DFU方面效果相当。中等可拆卸减压装置可拆卸膝高减压装置和可拆卸踝高减压装置在愈合DFU方面效果相当。中等鞋具治疗性鞋具在愈合DFU方面的效果不如非可拆卸膝高减压装置。中等其他减压技术毛毡泡沫（在DFU位置开孔）附着于足部或可拆卸踝高减压装置的内底上，似乎比仅穿可拆卸踝高减压装置更有效地愈合DFU。低外科减压技术跟腱延长术加用非可拆卸减压装置，与非可拆卸减压装置单独使用在愈合DFU方面效果相当低跖骨头切除术加用可拆卸减压装置，似乎比单独使用可拆卸减压装置更有效地愈合神经性足底跖骨头DFUa低内侧柱关节融合术加用非可拆卸减压装置，与单独使用非可拆卸减压装置在治疗伴有Charcot畸形的神经性足底中足DFU方面效果相当a低第一跖趾关节成形术加用非可拆卸减压装置，可能比单独使用非可拆卸减压装置缩短神经性足底𧿹趾DFU的愈合时间a低截骨术似乎比保守治疗（伴或不伴减压）更有效地愈合跖骨头DFU低趾屈肌腱切断术似乎可有效愈合神经性足底小趾尖DFU，但需对照研究证实a低其他DFU类型非可拆卸膝高减压装置似乎可有效愈合伴有轻度感染或轻度缺血的神经性足底前足DFUa低TCC似乎比治疗性鞋具更有效地愈合神经性足底足跟DFUa低糖尿病足病治疗[674]对于神经性足底DFU患者，TCC作为非可拆卸膝高减压装置的代表，其疗效得到最高等级证据支持。但需注意，证据主要适用于无感染、无缺血的前足/中足溃疡，对于足跟或非足底溃疡的证据仍不足。5项高质量荟萃分析一致证实，非可拆卸膝高减压装置（TCC为代表）比可拆卸减压装置更有效（愈合风险差0.17-0.25，p<0.05），证据等级为"高"。这直接支持TCC作为"金标准"的地位。TCC疗效的绝对优势：010203TCC与非可拆卸膝高助行器在愈合效果上无显著差异（风险差0.02，p=0.82），证据等级为"中等"，说明两者均为一线选择。TCC与助行器等效性可拆卸膝高装置与踝高装置效果相当（证据质量：中等）；治疗性鞋具效果劣于非可拆卸装置（证据质量：中等）；毛毡泡沫等辅助技术证据质量较低；外科手术减压仅作为补救措施。与其他措施对比糖尿病足病治疗辅助使用物理治疗。较多的循证医学证据支持了局部氧治疗或全身高压氧治疗能改善DFU的炎症和微循环状况。1.氧疗临床效果分层对比根据患者是否合并LEAD（下肢动脉粥样硬化性病变）及溃疡类型，其临床获益存在显著差异：患者亚型治疗方式创面愈合影响截肢率影响合并LEAD的缺血性DFU全身高压氧无显著促进作用降低大截肢率未合并LEAD的神经性溃疡全身高压氧不能加速愈合无显著降低（大/小截肢）通用DFU类型局部氧治疗显著减少面积，促进愈合改善持久性与生活质量糖尿病足病治疗[680]表格直接呈现了HBOT对非缺血性DFU患者的完全创面愈合率、大小截肢率及死亡率。作者HBOT(N)对照组(N)完全溃疡愈合,N(%)截肢率,N(%)死亡率,N(%)HBOT对照组小截肢大截肢HBOT对照组HBOT对照组HBOT对照组Akgül27-16(59.2)-5(18.5)-1(3.7)-5(18.5)-Kessler15132(13.3)0(0)------Khandelwal202012(60)8(40)------Lyon13250(0)0(0)------Ma18180(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)Margolis7935,4661,2107,311*--26(3.28)*70(1.28)--Zamboni554(80)*1(20)0(0)0(0)0(0)0(0)--5项研究报道完全溃疡愈合率，其中RCT研究（Kessler、Ma）和观察性研究（Khandelwal、Zamboni）均显示无显著差异；唯一报告显著差异的Akgül研究（59.2%vs-）缺乏对照组数据支持。关于大截肢率，4项研究中仅Akgül报告1例(3.7%)需大截肢，而大型回顾性研究Margolis显示HBOT组大截肢率略高(3.28%vs1.28%，显著差异)，但该研究存在严重混杂偏倚（组间基线特征差异显著却未校正）。两项研究报告小截肢数据，同样无阳性发现。这些证据共同支持论文核心结论：对非缺血性DFU患者，HBOT既不加速创面愈合，也不降低截肢风险。糖尿病足病治疗2.全身高压氧vs.局部氧治疗安全性分析📥全身高压氧治疗正面效应：能够促进创面愈合且降低截肢率。生存数据：死亡率无显著差异。风险预警：⚠️不良事件发生率显著升高。治疗组：17.37%对照组：8.27%📥局部氧治疗愈合表现：减少溃疡面积，改善愈合持久性。生活质量：显著提升患者生存质量。安全评估：✅不会增加不良事件的发生。基于现有研究：氧疗对于DFU治疗有效，临床上可以根据患者情况具体考虑；基于不良事件的发生情况：临床推荐优先考虑局部氧治疗疗法。糖尿病足病手术治疗1️⃣预防性手术干预对于无溃疡存在的周围神经病变足畸形患者，手术干预具有重要意义：

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机械稳定：增强足部结构稳定性

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协调减压：实现足部压力的长期均衡分布

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足部保护：提供持续有效的保护作用

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预防DFU：显著降低糖尿病足溃疡发生风险

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促进愈合：加速已发生溃疡的创面愈合进程2️⃣治疗性手术干预对于需要进行截趾或小截肢的DFU患者：

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部分足截肢术：仍然是主要的手术方式

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解剖功能重建：结合重建手术能很好保留残余足功能🛡️手术干预的核心价值糖尿病足病手术治疗📊手术vs非手术干预疗效对比干预方式创面愈合率平均愈合时间不良事件发生率手术治疗84%6周19%（截肢）非手术干预60%12周-⚖️临床决策原则

虽然手术治疗在愈合率和时间上有显著优势，