手卫生落实制度

PAGE手卫生落实制度一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据相关法律法规及行业标准，特制定本手卫生落实制度。本制度旨在规范医院全体工作人员的手卫生行为，减少因手部接触传播疾病的风险，确保患者、医护人员及其他人员的健康与安全。2.适用范围本制度适用于医院内所有工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等；同时适用于在医院从事诊疗活动的实习人员、进修人员、保洁人员等。3.基本原则手卫生遵循预防为主、全面覆盖、科学规范、持续改进的原则。全体工作人员应充分认识到手卫生在预防医院感染中的重要性，严格按照本制度要求执行手卫生措施，确保手卫生工作的有效落实。二、手卫生相关法律法规及行业标准依据1.法律法规《中华人民共和国传染病防治法》规定，医疗机构应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒；对按照规定一次使用的医疗用品，应当在使用后予以销毁。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施，提高传染病医疗救治能力。手卫生作为预防传染病传播的重要环节，必须严格执行。《医院感染管理办法》明确要求，医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。其中，手卫生是医院感染防控的关键措施之一，医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，提高医务人员手卫生的依从性。2.行业标准《医务人员手卫生规范》（WS/T313）是本制度的重要参考标准。该标准对手卫生的定义、洗手与卫生手消毒的指征、方法、频率等做出了详细规定。医务人员应掌握正确的手卫生方法，在不同情况下及时进行手卫生处置，以降低医院感染的发生风险。《医院消毒卫生标准》（GB15982）强调了医疗机构环境、物品表面及医务人员手的消毒卫生要求。手卫生的有效落实有助于维持医院环境的清洁卫生，防止病原体在医院内传播扩散。三、手卫生管理职责1.医院感染管理委员会职责负责制定、修订和完善医院手卫生落实制度，并监督制度的执行情况。定期审议医院手卫生工作的开展情况，分析存在的问题，提出改进措施和建议，确保手卫生工作持续改进。协调各部门之间的工作关系，保障手卫生工作所需的人力、物力和财力资源，推动手卫生工作的有效实施。2.医院感染管理部门职责负责组织开展手卫生知识培训与宣传教育活动，提高全体工作人员的手卫生意识和技能。对医院手卫生工作进行日常监督检查，包括手卫生设施的配备与使用情况、医务人员手卫生依从性等，及时发现问题并督促整改。收集、整理和分析手卫生相关数据，如手卫生监测结果、医院感染发病率等，为医院手卫生工作的决策提供科学依据。参与医院手卫生工作的考核评价，对表现优秀的部门和个人进行表彰奖励，对违反制度的行为提出处理意见。3.各科室负责人职责负责本科室手卫生落实制度的贯彻执行，确保本科室工作人员严格按照制度要求进行手卫生操作。组织本科室人员参加手卫生知识培训与考核，提高本科室人员的手卫生依从性和操作技能。定期检查本科室手卫生设施的配备与使用情况，发现问题及时报修或补充，保证手卫生设施的正常运行。对本科室手卫生工作进行日常管理，督促工作人员在诊疗活动中正确执行手卫生措施，对违反制度的行为及时纠正并进行批评教育。4.医务人员职责严格遵守手卫生落实制度，掌握正确的洗手与卫生手消毒方法，在不同情况下主动进行手卫生处置。积极参加医院组织的手卫生知识培训与考核，不断提高自身手卫生意识和技能水平。对患者及家属进行手卫生宣传教育，指导他们正确洗手，提高患者的自我防护能力。发现手卫生设施损坏或不足时，及时向科室负责人报告，以便及时维修或补充。5.后勤保障部门职责负责保障医院手卫生设施的配备与维护，定期对手卫生设施进行检查、维修和更新，确保设施完好、正常使用。提供充足的手卫生用品，如洗手液、速干手消毒剂、擦手纸等，并保证其质量符合相关标准要求。根据医院感染管理部门的要求，及时调整手卫生用品的供应种类和数量，满足临床工作需要。协助医院感染管理部门做好手卫生相关的环境卫生清洁工作，保持诊疗区域的清洁卫生。四、手卫生设施与用品1.设施配备要求医院应在各诊疗区域、病房、值班室、办公室等场所合理配备洗手设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、清洁剂、干手用品等。洗手池应保持清洁，无污垢、无堵塞，水龙头应灵敏、无漏水。在手术室、重症监护病房、新生儿病房、口腔科等重点科室，应配备外科洗手设施，包括洗手池、非手触式水龙头、外科洗手液、无菌刷、无菌毛巾等，以满足外科手术及特殊诊疗操作的手卫生要求。在各科室治疗室、处置室、换药室等区域，应配备速干手消毒剂，方便医务人员在进行各项操作前后及时进行手消毒。速干手消毒剂应放置在易于取用的位置，且周围环境清洁、干燥。2.用品选择标准洗手液应选用符合国家相关标准的产品，具有良好的去污能力、刺激性小、对皮肤无损伤等特点。洗手液应定期更换，避免因长时间使用导致细菌滋生。速干手消毒剂应选择经卫生行政部门批准的产品，其杀菌效果应符合《医务人员手卫生规范》的要求。速干手消毒剂应具备快速干燥、使用方便、无异味等优点，以提高医务人员的使用依从性。擦手纸应选用质地柔软、吸水性强的产品，避免使用毛巾反复擦拭导致交叉感染。擦手纸应放置在靠近洗手设施的位置，方便医务人员取用。3.设施与用品管理医院感染管理部门应定期对手卫生设施与用品进行检查和评估，确保设施完好、用品质量合格。检查内容包括洗手设施的运行情况、速干手消毒剂的有效期、擦手纸的储备量等。后勤保障部门应建立手卫生设施与用品的采购、储存、发放管理制度，严格按照规定采购合格产品，并妥善储存，防止过期、变质或损坏。定期统计手卫生用品的使用量，根据实际需求及时补充和更新。各科室应指定专人负责手卫生设施与用品的管理，每日检查设施的使用情况和用品的消耗情况，发现问题及时报告并处理。保持手卫生设施周围环境整洁，避免因杂物堆积影响使用。五、洗手与卫生手消毒1.洗手指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤如下：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。用流动水彻底冲净双手，注意避免溅湿工作服。用擦手纸擦干双手，或使用干手器吹干。3.卫生手消毒指征接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保消毒剂覆盖双手所有皮肤，直至双手干燥。揉搓时间不少于15秒钟。六、外科手消毒1.外科手消毒指征进行外科手术前。接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。2.外科手消毒方法洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的外科洗手液于双手，按照七步洗手法认真揉搓双手，揉搓时间不少于3分钟。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，应始终保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。使用无菌巾擦干双手、前臂和上臂下1/3。取适量的外科手消毒剂于掌心，按照六步揉搓法揉搓双手，直至消毒剂彻底干燥。揉搓步骤如下：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。外科手消毒后，双手应保持拱手姿势，不得再接触未经消毒的物品。七、手卫生监测与考核1.监测方法医院感染管理部门应定期对手卫生情况进行监测，采用卫生手消毒效果监测和外科手消毒效果监测两种方法。卫生手消毒效果监测：按照《医务人员手卫生规范》的要求，在医务人员卫生手消毒后，采用棉拭子涂抹采样的方法，对双手表面的细菌菌落总数进行检测。采样部位为双手的手掌、手指、指缝等。外科手消毒效果监测：在外科手术人员外科手消毒后，采用棉拭子涂抹采样的方法，对双手及前臂下1/3表面的细菌菌落总数进行检测。采样部位为双手的手掌、手指、指缝、手背、前臂下1/3等。2.监测频率卫生手消毒效果监测每季度进行一次，每次监测对象应涵盖医院不同科室的医务人员，监测人数应不少于科室医务人员总数的30%。外科手消毒效果监测每月进行一次，每次监测对象为手术室、重症监护病房等重点科室的外科手术人员，监测人数应不少于该科室外科手术人员总数的50%。3.考核标准卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应符合《医务人员手卫生规范》的要求，即卫生手消毒后，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。外科手消毒后监测的细菌菌落总数应符合《医务人员手卫生规范》的要求，即外科手消毒后，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。医院将手卫生工作纳入科室综合目标考核内容，对医务人员手卫生依从性进行考核。手卫生依从性的计算公式为：手卫生依从性=实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%。考核标准为：医务人员手卫生依从性应≥95%。4.结果反馈与持续改进医院感染管理部门应及时将手卫生监测结果反馈给各科室，对监测结果不符合要求的科室，应分析原因，提出整改措施，并跟踪整改效果。定期召开手卫生工作会议，通报全院手卫生工作情况，对手卫生工作中存在的问题进行讨论分析，制定针对性的改进措施，持续提高医院手卫生工作质量。将手卫生监测结果与医务人员的绩效挂钩，对手卫生工作表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对监测结果不合格或手卫生依从性不达标的科室和个人进行批评教育，并督促其限期整改。八、培训与宣传1.培训计划医院感染管理部门应制定年度手卫生培训计划，明确培训目标、内容、对象、时间和方式等。培训计划应根据医院实际情况和工作人员的需求进行制定，确保培训的针对性和有效性。培训内容应包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识与技能、医院感染防控知识等。培训方式可采用集中授课、现场演示、视频教学、案例分析等多种形式，以提高培训效果。2.培训实施定期组织全体工作人员参加手卫生培训，新入职人员应在入职后一周内接受手卫生专项培训。培训应覆盖医院所有科室和岗位，确保全体工作人员掌握手卫生知识与技能。培训师资应由医院感染管理部门选拔具有丰富经验和专业知识的人员担任，培训师资应定期参加相关培训，不断更新知识，提高教学水平。在培训过程中，应注重理论与实践相结合，通过现场演示、模拟操作等方式，让医务人员亲身体验正确的手卫生方法，提高其操作技能和依从性。3.宣传教育医院应通过多种渠道开展手卫生宣传教育活动，如在医院宣传栏张贴手卫生宣传海报、发放手卫生宣传手册、在电子显示屏滚动播放手卫生宣传标语等，提高患者及家属对