手卫生自查制度

PAGE手卫生自查制度一、总则（一）目的为加强公司/组织的手卫生管理，有效预防和控制感染性疾病的传播，保障员工和客户的健康与安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本手卫生自查制度。（二）适用范围本制度适用于公司/组织内所有部门、岗位的员工，以及进入公司/组织区域的外来人员。（三）依据的法律法规及行业标准1.《医疗机构消毒技术规范》2.《医院感染管理办法》3.《消毒管理办法》4.其他相关卫生行业标准及规范二、手卫生管理职责分工（一）公司/组织管理层1.负责批准手卫生自查制度及相关工作计划，确保提供必要的资源支持。2.监督制度的执行情况，对违反制度的行为进行处理。（二）感染控制管理部门（如有）1.制定手卫生监测计划，并组织实施。2.定期对手卫生情况进行数据分析和评估，向管理层汇报结果。3.对手卫生相关培训进行指导和监督，确保员工掌握正确的手卫生知识和技能。（三）各部门负责人1.负责本部门手卫生制度的落实，组织员工学习手卫生知识和技能。2.监督本部门员工的手卫生执行情况，对发现的问题及时督促整改。（四）员工1.严格遵守手卫生制度，正确执行手卫生操作规程。2.积极参与手卫生培训，提高手卫生意识。3.发现手卫生相关问题及时报告上级领导。三、手卫生标准及操作规程（一）手卫生标准1.卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。2.外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。（二）手卫生操作规程1.洗手在流动水下，使双手充分淋湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。在流动水下彻底冲净双手，用一次性纸巾擦干，也可使用干手器吹干。2.卫生手消毒取适量的速干手消毒剂于掌心。按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保消毒剂覆盖双手的每个部位，直至手部干燥。3.外科手消毒洗手：按上述洗手方法认真清洗双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾擦干。消毒：取适量的外科手消毒剂涂抹于双手、前臂和上臂下1/3，按照规定的方法和时间进行揉搓消毒，消毒过程中保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。擦干：用无菌巾从手部向肘部擦干。四、手卫生自查内容与方法（一）自查内容1.手卫生设施配备情况，如洗手池数量、位置是否合理，洗手液、干手用品是否充足等。2.员工手卫生执行情况，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的依从性及正确性。3.手卫生相关培训记录及员工掌握手卫生知识和技能的情况。4.手卫生监测结果，如细菌菌落总数等指标是否符合标准。（二）自查方法1.现场观察观察各区域洗手池的使用情况，是否有足够数量的员工在需要时能够方便地使用洗手设施。观察员工在进行各项操作前后是否主动洗手或进行手消毒，操作过程是否符合规范。2.问卷调查设计手卫生知识问卷，对员工进行调查，了解他们对手卫生重要性、操作方法等知识的掌握程度。设立手卫生执行情况问卷，询问员工在过去一段时间内洗手、消毒等行为的发生频率。3.监测采样按照规定的采样方法，对手卫生消毒效果进行监测。例如，采用棉拭子法在员工洗手或消毒后，对双手不同部位进行采样，送实验室检测细菌菌落总数。五、自查频率与记录（一）自查频率1.公司/组织应每周至少进行一次全面的手卫生自查。2.重点部门（如医疗科室、食品加工车间等）应每天进行手卫生自查。（二）自查记录1.每次自查应详细记录自查时间、地点、参与人员、自查内容及结果等信息。2.自查记录应采用统一格式的表格或文档进行填写，确保内容完整、准确、清晰。3.自查记录应妥善保存，保存期限不少于[X]年，以便随时查阅和追溯。六、自查结果分析与反馈（一）结果分析1.对每次自查结果进行整理和分析，找出存在的问题和不足之处。2.分析问题产生的原因，如手卫生设施不完善、员工意识淡薄、培训不到位等。（二）反馈与沟通1.将自查结果及时反馈给相关部门和人员，明确整改责任人和整改期限。2.组织召开手卫生自查结果反馈会议，与各部门负责人及员工进行沟通，通报问题，共同探讨解决方案。3.对于反复出现的问题或严重不符合标准的情况，应及时向上级管理层汇报，寻求支持和决策。七、整改措施与跟踪（一）整改措施制定1.根据自查结果分析，针对存在的问题制定具体的整改措施。2.整改措施应具有可操作性和针对性，明确整改目标、方法、责任人及完成时间。（二）整改实施1.各责任部门和人员按照整改措施认真组织实施整改工作。2.在整改过程中，如遇到困难或需要协调的问题，应及时向上级汇报，寻求帮助。（三）跟踪与验证1.安排专人对整改措施的执行情况进行跟踪检查，确保整改工作按时完成。2.在整改期限结束后，对整改效果进行验证，通过再次自查、监测等方式，检查问题是否得到解决，手卫生状况是否得到改善。3.如整改效果未达到预期目标，应重新分析原因，调整整改措施，继续进行整改，直至问题得到彻底解决。八、培训与教育（一）培训计划制定1.根据公司/组织实际情况和员工手卫生知识掌握程度，制定年度手卫生培训计划。2.培训计划应明确培训内容、培训方式、培训时间、培训对象等。（二）培训内容1.手卫生相关法律法规和行业标准。2.手卫生的重要性和意义。3.正确的手卫生操作规程，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的方法。4.手卫生监测结果及分析，让员工了解手卫生状况对健康和工作的影响。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全体员工参加手卫生集中培训，邀请专业人员进行授课，通过讲解、演示、视频播放等方式，使员工系统学习手卫生知识和技能。2.现场培训：在工作现场，由经验丰富的员工或管理人员对手卫生操作进行现场指导，及时纠正员工的错误操作，提高培训的针对性和实效性。3.线上培训：利用公司内部网络平台或手机应用程序，发布手卫生培训资料，供员工自主学习。同时，可以设置在线测试等环节，检验员工的学习效果。（四）培训效果评估1.通过考试、实际操作考核等方式，对员工的培训效果进行评估。2.观察员工在日常工作中的手卫生执行情况，判断培训是否提高了员工的手卫生意识和操作水平。3.根据培训效果评估结果，总结经验教训，对培训计划和内容进行调整和完善，不断提高培训质量。九、奖励与惩罚（一）奖励措施1.对于手卫生执行情况良好的部门和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式可以包括荣誉证书、奖金、晋升机会等，以激励员工积极遵守手卫生制度。（二）惩罚