基层卫生院院感督查员制度

PAGE基层卫生院院感督查员制度一、总则（一）目的为加强基层卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合基层卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于基层卫生院全体工作人员，包括医护人员、医技人员、后勤人员等。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.全员参与原则：全体工作人员共同参与医院感染管理工作。3.科学管理原则：依据科学的方法和标准，规范医院感染管理行为。4.持续改进原则：不断完善医院感染管理措施，持续提高管理水平。二、院感督查员职责（一）督查员任职条件1.具有良好的职业道德和责任心，工作认真负责，严谨细致。2.具备扎实的医院感染防控专业知识和技能，熟悉相关法律法规和行业标准。3.从事医疗卫生工作[X]年以上，具有丰富的临床经验或医院管理经验。4.经过专门的医院感染督查员培训，考核合格。（二）主要职责1.负责对基层卫生院医院感染管理工作进行全面督查，包括医院感染防控措施的落实情况、消毒隔离执行情况、医疗废物管理情况等。2.定期对医院环境、医疗器械、设备等进行清洁、消毒效果监测，及时发现问题并提出整改意见。3.对医护人员的无菌操作、手卫生等行为进行监督检查，确保各项操作符合规范要求。4.参与医院感染暴发事件的调查与处置，协助制定防控措施，防止事件的扩散。5.收集、整理医院感染管理相关资料，建立督查档案，定期向上级主管部门报告督查情况。6.对医院工作人员进行医院感染防控知识培训和宣传教育，提高全员防控意识。7.协助医院感染管理部门制定和完善医院感染管理制度、流程和应急预案。8.对新入职员工进行医院感染防控知识培训和考核，确保其掌握基本的防控技能。三、督查内容与标准（一）医院感染管理组织与制度1.医院是否成立医院感染管理委员会，委员会成员是否包括医院各部门负责人，职责是否明确。2.是否制定完善的医院感染管理制度、流程和应急预案，且符合相关法律法规和行业标准要求。3.医院感染管理工作是否纳入医院年度工作计划和质量考核体系，是否有明确的目标和指标。（二）人员管理1.医护人员是否接受医院感染防控知识培训，培训记录是否完整，培训效果是否达标。2.新入职员工是否在入职前接受医院感染防控知识培训，并考核合格后方可上岗。3.医护人员手卫生依从性是否符合要求，是否配备合格的手卫生设施。4.医护人员在进行无菌操作、侵入性操作时，是否严格遵守无菌技术操作规程。（三）消毒隔离1.医疗机构是否按照规定对诊疗环境、医疗器械、设备等进行清洁、消毒，消毒方法是否正确，消毒记录是否完整。2.不同区域的物体表面、空气、医务人员手等消毒效果是否符合卫生标准要求。3.医疗用品是否严格按照规定进行消毒灭菌，一次性使用医疗用品是否规范管理，有无重复使用或过期使用现象。4.隔离病房设置是否符合要求，隔离措施是否落实到位，医护人员进入隔离病房是否遵守防护规定。（四）医疗废物管理1.医疗废物分类是否准确，是否按照规定进行收集、运送、贮存和处置。2.医疗废物暂存处是否符合要求，是否有明显标识，是否定期消毒。3.医疗废物交接登记是否完整，资料保存是否符合规定期限。4.医疗废物处置人员是否经过专业培训，是否掌握正确的处置方法。（五）环境卫生学监测1.是否定期对医院环境进行环境卫生学监测，监测项目是否齐全，监测结果是否符合卫生标准要求。2.对监测结果超标区域是否及时采取整改措施，并进行复查，直至达标。四、督查方式与频率（一）督查方式1.日常巡查：督查员每天对医院各科室进行巡查，及时发现问题并记录。2.定期检查：每周或每月对医院感染管理工作进行全面检查，包括制度执行情况、消毒隔离措施落实情况等。3.专项督查：针对医院感染防控的重点环节或存在的突出问题，开展专项督查，如医疗废物管理专项督查、手术科室感染防控专项督查等。4.不定期抽查：随机对医院各科室进行抽查，验证日常工作的落实情况。（二）督查频率1.日常巡查每天不少于[X]次。2.定期检查每周至少[X]次，每月进行一次全面检查。3.专项督查根据实际情况适时开展。4.不定期抽查每月不少于[X]次。五、督查结果反馈与整改（一）结果反馈1.督查员每次督查结束后，应及时将督查结果反馈给被督查科室负责人。2.反馈内容应包括发现的问题、存在的风险、整改要求等，以书面形式或现场沟通的方式进行反馈。（二）整改要求1.被督查科室负责人应根据督查结果，组织科室人员分析原因，制定整改措施，并明确整改责任人及整改期限。2.整改措施应具有针对性和可操作性，确保能够有效解决存在的问题。3.整改期限一般不超过[X]个工作日，特殊情况可适当延长，但最长不超过[X]个工作日。（三）整改跟踪1.督查员负责对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施得到有效落实。2.对整改不力的科室，应及时向上级主管部门报告，并督促其加快整改进度。3.整改完成后，被督查科室应向督查员提交整改报告，督查员对整改效果进行评估，确认达标后予以销号。六、培训与考核（一）培训内容1.医院感染防控相关法律法规和行业标准。2.医院感染管理基本知识和技能，如消毒隔离技术、手卫生规范、医疗废物管理等。3.医院感染暴发的应急处置方法。4.新的医院感染防控理念和技术。（二）培训方式1.集中培训：定期组织全体工作人员进行集中培训，邀请专家授课或由医院感染管理部门负责人进行讲解。2.现场培训：针对具体操作技能，如无菌操作、手卫生等，在现场进行示范和指导培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染防控相关知识和视频资料，供工作人员自主学习。（三）考核方式1.理论考核：定期组织医院感染防控知识理论考试，检验工作人员对相关知识的掌握程度。2.技能考核：对医护人员的无菌操作、手卫生等技能进行现场考核，评估其操作规范性。3.日常工作考核：将医院感染防控工作纳入日常绩效考核体系，对工作人员的日常工作表现进行考核。（四）培训与考核记录1.建立完善的培训与考核档案，记录培训内容、培训时间、培训人员、考核成绩等信息。2.培训与考核记录应妥善保存，以备查阅。七、奖惩制度（一）奖励1.对在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括通报表扬、奖金奖励、晋升优先等。（二）惩罚1.对违反医院感染管理制度和操作规程，导致医院感染事件