胃镜室卫生学监测制度

PAGE胃镜室卫生学监测制度一、总则（一）目的为加强胃镜室卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据相关法律法规和行业标准，制定本卫生学监测制度。（二）适用范围本制度适用于医院胃镜室的卫生学监测工作，包括胃镜室的环境、设备、人员手、消毒灭菌物品等的监测。（三）基本原则1.预防为主原则：通过加强卫生学监测，及时发现和消除潜在的感染隐患，预防医院感染的发生。2.依法管理原则：严格遵守国家有关法律法规和行业标准，规范卫生学监测工作。3.科学规范原则：采用科学的监测方法和技术，确保监测结果的准确性和可靠性。4.全员参与原则：胃镜室全体工作人员应积极参与卫生学监测工作，共同做好医院感染防控。二、监测内容与方法（一）环境监测1.监测项目空气：细菌菌落总数。物体表面：细菌菌落总数。医疗废物暂存处：细菌菌落总数。2.监测方法空气监测：采用平板暴露法，在消毒后、操作前进行采样。将普通营养琼脂平板（直径9cm）在采样点暴露5分钟后送检培养。物体表面监测：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样12个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌生理盐水的试管中送检。医疗废物暂存处监测：方法同物体表面监测。3.监测频率空气：每月监测1次。物体表面：每月监测1次，重点为胃镜操作台面、设备表面、门把手等。医疗废物暂存处：每周监测1次。（二）设备监测1.监测项目胃镜清洗消毒设备：化学消毒剂浓度、清洗消毒效果。其他设备：表面清洁度、功能完整性。2.监测方法化学消毒剂浓度监测：采用化学消毒剂浓度试纸或消毒剂浓度检测仪进行检测。清洗消毒效果监测：采用生物监测法，将嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片制成菌片，放入待消毒的胃镜活检孔内，经清洗消毒程序后，取出菌片接种于营养琼脂培养基上，56℃培养7天，观察结果。若培养后培养基不变色，澄清透明，判定为消毒合格；若培养基变浑浊，有菌生长，判定为消毒不合格。设备表面清洁度监测：方法同物体表面监测。设备功能完整性检查由设备维修人员定期进行，确保设备正常运行。3.监测频率胃镜清洗消毒设备：化学消毒剂浓度每日监测，清洗消毒效果每周监测1次。其他设备：每月监测1次表面清洁度，每季度进行功能完整性检查。（三）人员手监测1.监测项目工作人员手：细菌菌落总数。2.监测方法被检人五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm²），并随之转动棉拭子，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌生理盐水的试管中送检。3.监测频率工作人员在操作前、操作后进行手卫生监测，每月每人监测不少于1次。（四）消毒灭菌物品监测1.监测项目消毒后的胃镜：细菌菌落总数、HBsAg、HCVRNA、HIVRNA。灭菌后的内镜附件：无菌检测。2.监测方法消毒后的胃镜监测：用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从活检孔注入，振荡后，取1ml进行细菌培养；同时取5ml注入另一无菌试管中，用于HBsAg、HCVRNA、HIVRNA检测。灭菌后的内镜附件监测：将内镜附件放入无菌生长液中，37℃培养7天，观察有无细菌生长。3.监测频率消毒后的胃镜：每次使用前进行监测。灭菌后的内镜附件：每季度监测1次。三、监测结果判定与处理（一）监测结果判定1.环境监测结果判定空气细菌菌落总数：≤4CFU/（5分钟·直径9cm平皿）为合格。物体表面细菌菌落总数：≤10CFU/cm²为合格。医疗废物暂存处细菌菌落总数：≤10CFU/cm²为合格。2.设备监测结果判定胃镜清洗消毒设备：化学消毒剂浓度符合规定范围，清洗消毒效果生物监测合格为达标。其他设备：表面清洁度合格，功能完整为正常。3.人员手监测结果判定工作人员手细菌菌落总数：≤10CFU/cm²为合格。4.消毒灭菌物品监测结果判定消毒后的胃镜：细菌菌落总数≤20CFU/件，HBsAg、HCVRNA、HIVRNA检测阴性为合格。灭菌后的内镜附件：无菌检测无细菌生长为合格。（二）结果处理1.合格结果监测结果合格时，可继续保持当前的卫生状况和操作流程。2.不合格结果环境监测不合格空气监测不合格时，应立即停止胃镜检查操作，对胃镜室进行全面通风换气，采用紫外线灯照射消毒30分钟以上，再次采样监测合格后方可恢复使用。物体表面监测不合格时，对不合格部位进行重新清洁消毒处理，直至监测合格。医疗废物暂存处监测不合格时，对暂存处进行彻底清洁消毒，加强医疗废物管理，确保分类存放、及时转运，再次监测合格后方可正常使用。设备监测不合格胃镜清洗消毒设备化学消毒剂浓度不合格，应及时调整消毒剂浓度；清洗消毒效果不合格，对胃镜清洗消毒设备进行维修调试，重新进行生物监测，直至合格。其他设备表面清洁度不合格，进行清洁处理；功能不完整时，及时联系设备维修人员进行维修。人员手监测不合格工作人员手监测不合格时，应立即进行手卫生消毒，重新监测合格后方可继续操作。同时，加强手卫生培训，提高工作人员手卫生依从性。消毒灭菌物品监测不合格消毒后的胃镜监测不合格，对该胃镜重新进行清洗消毒，直至监测合格。灭菌后的内镜附件监测不合格，对不合格的内镜附件重新进行灭菌处理，再次监测合格后方可使用。对监测不合格情况应详细记录，分析原因，采取有效的改进措施，防止类似问题再次发生。同时，将监测结果及处理情况及时报告医院感染管理部门。四、质量控制（一）监测人员培训1.定期组织监测人员参加卫生学监测相关知识和技能培训，包括监测方法、标准解读、结果判定等内容，确保监测人员熟悉监测流程和技术要求。2.培训后进行考核，考核合格后方可从事监测工作。（二）监测仪器设备管理1.定期对监测仪器设备进行校准和维护，确保仪器设备的准确性和可靠性。2.建立监测仪器设备使用记录，记录仪器设备的使用时间、使用人员、维护情况等信息。（三）监测数据管理1.对每次监测数据进行详细记录，包括监测时间、监测项目、监测结果、处理情况等内容。2.定期对监测数据进行分析总结，绘制质量控制图，观察监测数据的变化趋势，及时发现潜在问题并采取措施加以解决。（四）内部审核1.定期对卫生学监测制度的执行情况进行内部审核，检查监测工作是否符合制度要求，监测结果是否真实可靠。2.对审核中发现的问题及时进行整改，不断完善卫生学监测工作。五、人员职责（一）科室负责人职责1.负责胃镜室卫生学监测制度的组织实施，确保制度的有效执行。2.定期检查卫生学监测工作开展情况，对监测结果进行分析，针对存在的问题提出改进措施。3.协调解决卫生学监测工作中遇到的困难和问题，保障监测工作的顺利进行。（二）监测人员职责1.严格按照本制度规定的监测内容、方法和频率进行监测工作，确保监测结果的准确性和可靠性。2.及时记录监测数据，对监测结果进行初步分析，发现不合格情况及时报告科室负责人。3.负责监测仪器设备的日常使用和维护，确保仪器设备正常运行。（三）操作人员职责1.严格遵守胃镜室操作规程，在操作前后做好手卫生，保持操作环境清洁。2.配合监测人员做好相关监测工作，提供必要的协助和信息。3.对使用后的胃镜及附件按照规定进行清洗消毒，确保消毒灭菌效果。（四）设