乡镇卫生院病历规章制度

PAGE乡镇卫生院病历规章制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本规章制度。（二）适用范围本规章制度适用于本院全体医务人员及涉及病历管理的相关部门和人员。（三）病历定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（四）管理原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规及行业标准，确保病历管理工作合法合规。2.客观真实原则：病历应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情及诊疗过程。3.科学规范原则：病历书写应符合医学科学规律，使用规范的医学术语和书写格式。4.保密原则：严格保护患者隐私，防止病历信息泄露。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质1.本院注册的执业医师和执业助理医师有权书写病历。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应的书写权限。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.进修医务人员由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的书写权限，并在带教医师指导下书写病历。（二）书写规范1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。4.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的书写权限，并在带教医师指导下书写病历。5.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（三）书写时限1.门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成；因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成；因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。4.日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5.上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。6.疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。7.会诊记录：会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。8.转科记录：转出科室医师在患者转出科室前书写转科记录，内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、职业、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项等。转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录，内容包括入院日期、转入日期、患者姓名、性别、年龄、职业、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入注意事项等。9.出院记录：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。10.死亡记录：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。三、病历质量管理（一）质量管理组织1.成立病历质量管理委员会，由院长担任主任，医务科科长担任副主任，成员包括各临床科室主任、护理部主任、病案室负责人等。2.病历质量管理委员会职责：根据国家法律法规及行业标准，制定和修订本院病历质量管理制度和考核标准。定期组织病历质量检查，对存在的问题进行分析、总结，并提出改进措施。对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行批评教育和处罚。协调解决病历质量管理工作中存在的重大问题。（二）质量控制措施1.环节质量控制：各科室成立病历质量监控小组，由科室主任担任组长，负责本科室病历质量的日常监控。管床医师在病历书写过程中，应严格按照书写规范进行书写，上级医师应及时对下级医师书写的病历进行审核和修改。科室质控小组应定期对本科室病历进行自查，发现问题及时整改，并做好记录。2.终末质量控制：病案室每月随机抽取一定数量的病历进行质量检查，检查内容包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等。医务科定期组织病历质量点评会，对检查中发现的问题进行集中反馈和分析，并提出改进意见。对病历质量不达标的科室，下达整改通知书，要求限期整改，并跟踪整改效果。（三）质量考核与奖惩1.病历质量考核纳入科室综合目标管理考核体系，与科室绩效挂钩。2.对病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励，奖励方式包括奖金、荣誉证书等。3.对病历质量不达标的科室和个人，视情节轻重给予批评教育、扣除绩效奖金、取消评优资格等处罚。对因病历质量问题引发医疗纠纷或医疗事故的，按照相关规定追究责任。四、病历保管与借阅（一）病历保管1.住院病历由病案室负责集中统一保管。2.门（急）诊病历由科室指定专人负责保管，保管期限不得少于15年。3.病历应当按照规定的顺序整理、装订成册，并按照类别、年份、月份顺序排列，上架存放。4.病案室应当建立病历索引系统，便于查阅。5.病历保管环境应当符合防火、防潮、防虫、防盗等要求，确保病历安全。（二）病历借阅1.本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，应当填写病历借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。2.借阅病历应当在规定的时间内归还，借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延长借阅期限，应当办理续借手续。3.借阅病历应当保持病历的完整性和保密性，不得擅自涂改、转借、复印病历。4.外单位因工作需要借阅病历的，应当持有单位介绍信，经医务科批准后，到病案室办理借阅手续。借阅病历应当在指定地点查阅，不得将病历带离本院。5.涉及医疗纠纷或医疗事故的病历，在纠纷或事故处理终结前不得借阅。五、病历复印与封存（一）病历复印1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。2.申请复印病历时，应当向病案室提交有效身份证明及有关证明材料，并填写病历复印申请表。3.病案室应当在受理申请后及时提供复印服务，并在复印的病历资料上加盖证明印记。4.复印病历应当按照规定的内容进行，包括门（急）诊病历、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。5.复印病历资料可以按照国家规定收取工本费。（二）病历封存1.发生医疗纠纷时，医患双方当事人可以共同对病历进行封存。2.封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。3.封存的病历由医疗机构保管。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下进行。4.医疗机构应当对封存的病历及相关资料妥善保管，不得篡改、伪造、隐匿、销毁。六、病历信息化管理（一）信息化系统建设1.建立完善的病历信息化管理系统，实现病历书写、审核、存储、检索、统计分析等功能的信息化管理。2.信息化系统应符合国家相关标准和规范，确保病历数据的安全、准确、完整。3.定期对信息化系统进行维护和升级，保证系统的正常运行。（二）数据安全与保密1.加强病历信息化数据安全管理，采取数据备份、加密、访问控制等措施，防止数据丢失、泄露和被篡改。2.严格用户权限管理，对不同岗位的医务人员设置相应的系统操作权限，确保病历信息的保密性。3.定期对病历信息化数据进行安全检查和评估，及时发现和解决安全隐患。（三）电子病历应用1.积极推进电子病历的应用，逐步实现电子病历的全程电子化管理。2.电子病历应具备与医疗机构其他信息系统的互联互