手卫生质量追踪制度

PAGE手卫生质量追踪制度一、总则（一）目的为加强手卫生管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本手卫生质量追踪制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医务人员手卫生规范》（WS/T313）3.《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367）二、手卫生相关定义及标准（一）手卫生定义为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。1.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（二）手卫生标准1.卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。2.外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。三、职责分工（一）医院感染管理部门1.负责制定、修订手卫生质量追踪制度，并监督制度的执行情况。2.通过定期或不定期的检查、抽查，对全院各科室手卫生质量进行评估和分析，及时发现问题并提出改进措施。3.组织开展手卫生相关知识培训与考核，提高医务人员手卫生意识和技能。（二）各临床科室1.科室负责人为本科室手卫生管理第一责任人，负责组织本科室人员落实手卫生制度，确保手卫生工作的有效开展。2.安排专人负责本科室手卫生质量的日常监测工作，记录监测数据，并及时向医院感染管理部门报告。3.对本科室医务人员进行手卫生知识培训，督促医务人员严格执行手卫生规范，定期检查本科室手卫生设施的配备和使用情况。（三）医务人员1.严格遵守手卫生规范，在诊疗活动中自觉执行手卫生措施，确保手卫生质量。2.积极参加医院组织的手卫生培训与考核，掌握正确的手卫生方法和技能。3.发现手卫生设施损坏或不足时，及时向科室负责人报告，以便及时维修和补充。（四）后勤部门1.负责提供充足的手卫生设施，如流动水洗手设施、速干手消毒剂、干手用品等，并确保其正常运行和及时补充。2.定期对手卫生设施进行维护和清洁，保证设施的卫生状况良好。四、手卫生质量追踪方法（一）现场观察1.医院感染管理部门定期或不定期到各科室进行现场观察，重点观察医务人员在不同诊疗操作前、后及诊疗过程中的手卫生执行情况，包括是否正确洗手、使用卫生手消毒或外科手消毒等。2.观察手卫生设施的配备情况，如洗手池数量是否满足需求、速干手消毒剂是否方便取用、干手用品是否充足等。（二）问卷调查1.定期开展手卫生知识问卷调查，了解医务人员对手卫生相关知识的掌握程度，包括手卫生的重要性、正确的洗手方法、不同情况下的手卫生时机等。2.通过问卷调查收集医务人员对手卫生工作的意见和建议，以便进一步改进手卫生管理工作。（三）监测采样1.按照《医务人员手卫生规范》要求，定期对医务人员的手进行采样监测。监测对象包括不同科室、不同岗位的医务人员，采样部位为双手的掌心、指背、指缝、拇指和指尖。2.采样后及时送医院感染管理部门实验室进行检测，检测结果应符合卫生手消毒和外科手消毒的标准要求。（四）数据统计分析1.医院感染管理部门对手卫生质量追踪过程中收集到的数据进行整理和统计分析，包括手卫生执行率、手卫生设施完好率、手卫生监测合格率等。2.通过数据分析，找出手卫生工作中存在的问题和薄弱环节，分析原因，制定针对性的改进措施，并跟踪改进效果。五、手卫生质量追踪流程（一）计划制定1.医院感染管理部门每年年初制定手卫生质量追踪计划，明确追踪的目标、范围、方法、时间安排等内容。2.追踪计划应根据医院的实际情况和手卫生工作的重点进行制定，确保能够全面、有效地评估手卫生质量。（二）组织实施1.按照追踪计划，医院感染管理部门组织相关人员开展现场观察、问卷调查、监测采样等工作。2.各科室按照要求配合做好手卫生质量追踪工作，如实提供相关信息和数据。（三）结果反馈1.医院感染管理部门对手卫生质量追踪结果进行汇总分析后，及时向各科室反馈。反馈内容包括手卫生质量的总体情况、存在的问题、改进建议等。2.对于手卫生质量不达标的科室，应下达书面整改通知，明确整改要求和期限。（四）整改落实1.各科室接到整改通知后，应立即组织召开科室会议，分析原因，制定整改措施，并将整改措施报医院感染管理部门备案。2.科室负责人负责督促整改措施的落实，定期检查整改效果，确保手卫生质量得到有效提升。（五）持续改进1.医院感染管理部门对手卫生质量追踪工作进行总结，分析手卫生质量的变化趋势，总结经验教训，不断完善手卫生质量追踪制度和管理措施。2.将手卫生质量追踪工作纳入医院质量管理体系，持续改进手卫生工作，提高医院感染防控水平。六、手卫生设施管理（一）设施配备标准1.各科室应根据诊疗工作需要，合理配备流动水洗手设施。洗手池应水量充足、水温适宜，水龙头应采用非手触式。2.每个诊疗区域应配备速干手消毒剂，且方便医务人员取用。速干手消毒剂应符合国家相关标准要求，具有良好的消毒效果和安全性。3.应配备充足的干手用品，如一次性纸巾、干手毛巾等，干手用品应保持清洁、干燥。（二）设施维护与更新1.后勤部门负责定期对手卫生设施进行维护和检查，确保设施正常运行。每月至少对手洗手池、水龙头、速干手消毒剂dispenser等进行一次检查，发现问题及时维修或更换。2.根据手卫生设施的使用情况和磨损程度，适时进行更新。一般情况下，洗手池、水龙头等设施每5年应进行一次更新；速干手消毒剂dispenser等设备每3年应进行一次更新。（三）设施清洁与消毒1.每天对洗手池、水龙头等设施进行清洁，保持表面无污垢、水渍。每周至少对速干手消毒剂dispenser进行一次清洁消毒，防止细菌滋生。2.干手用品应保持清洁，定期更换。一次性纸巾应使用后及时丢弃，干手毛巾应每天清洗消毒，可采用煮沸消毒或使用含氯消毒剂浸泡消毒等方法。七、培训与教育（一）培训计划制定1.医院感染管理部门每年根据医务人员的手卫生知识掌握情况和工作需求，制定手卫生培训计划。培训计划应包括培训目标、培训内容、培训方式、培训时间安排等。2.培训内容应涵盖手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生的重要性、正确的洗手方法、卫生手消毒和外科手消毒的操作流程、手卫生监测方法等。（二）培训实施1.采用多种培训方式，如集中授课、现场演示、视频教学、案例分析等，提高培训效果。集中授课应定期组织，每次授课时间不少于1小时；现场演示应在实际操作场景中进行，让医务人员直观地掌握正确的手卫生操作方法。2.对新入职医务人员应进行岗前手卫生培训，培训合格后方可上岗。对在职医务人员应定期进行复训，确保其手卫生知识和技能的不断更新。（三）培训效果评估与考核1.每次培训结束后，应对培训效果进行评估。可通过问卷调查、现场演示考核、理论知识考核等方式，了解医务人员对手卫生知识和技能的掌握程度。2.对培训考核不合格的医务人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。将培训考核结果纳入医务人员个人绩效考核内容。八、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期或不定期对各科室手卫生质量进行监督检查，检查内容包括手卫生制度执行情况、手卫生设施配备与使用情况、医务人员手卫生操作情况等。2.监督检查可采用现场查看、抽查医务人员手卫生操作、查阅相关记录等方式进行。对发现的问题应及时记录，并下达整改通知。（二）考核标准1.制定手卫生质量考核标准，明确考核指标和评分方法。考核指标包括手卫生执行率、手卫生设施完好率、手卫生监测合格率等。2.手卫生执行率应达到[X]%以上，手卫生设施完好率应达到[X]%以上，手卫生监测合格率应达到[X]%以上。具体考核标准可根据医院实际情况进行调整。（三）考核结果应用1.将手卫生质量考核结果与科室和医务人员的绩效考核挂钩。对考核成绩优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对考核不达标的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。2.考核结果作为医院评选优秀科室、优秀个人的重要依据之一，同时也为医院制定手卫生管理政策和措施提供参考。九、奖惩措施（一）奖励1.对于手卫生工作表现突出的科室和个人，医院给予表彰和奖励。表彰形式包括颁发荣誉证书、通报表扬等；奖励方式包括物质奖励、绩效加分等。2.科室手卫生执行率连续三个月达到100%，且手卫生监测合格率达到100%，可评为“手卫生先进科室”，给予一定的物质奖励，并在医院内部进行宣传推广。3.医务人员在省级或国家级手卫生相关知识竞赛中获得优异成绩，或在医院手卫生工作中提出创新性建议并取得显著成效的，给予个人奖励，并在职称晋升、岗位聘任等方面予以优先考虑。（二）惩罚1.对于手卫生工作不达标的科室和个人，医院给予批评教育，并责令限期整改。整改期间，科室和个人应制定具体的整改措施，明确整改责任人，确保手卫生质量得到有效提升。2.若科室手卫生执行率连续三个月低于[