乡镇卫生院合医报销制度

PAGE乡镇卫生院合医报销制度一、总则（一）目的为了规范乡镇卫生院合医报销工作，保障参合农民的基本医疗权益，提高乡镇卫生院的医疗服务水平和资金使用效率，根据国家相关法律法规和政策规定，结合本乡镇实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡镇辖区内参合农民在乡镇卫生院发生的符合合医报销规定的医疗费用报销。（三）基本原则1.公平公正原则：合医报销制度应确保所有参合农民在同等条件下享受公平的报销待遇，严格按照规定的标准和程序进行报销审核。2.便民利民原则：简化报销流程，提高报销效率，方便参合农民报销医疗费用，减少农民就医负担。3.专款专用原则：合医基金必须专款专用，任何单位和个人不得截留、挪用，确保基金安全和有效使用。4.公开透明原则：合医报销政策、报销流程、报销结果等信息应及时公开，接受社会监督。二、报销范围（一）药品费用参合农民在乡镇卫生院就医时，使用《国家基本药物目录》内的药品，按照规定的报销比例给予报销。（二）诊疗费用1.常规检查费用：如血常规、尿常规、生化检查、心电图、B超等检查项目，符合规定的给予报销。2.治疗费用：包括注射、输液、换药及一般手术等治疗费用，按照报销标准报销。3.中医诊疗费用：参合农民接受中医针灸、推拿、理疗等中医诊疗服务，符合条件的纳入报销范围。（三）住院费用参合农民在乡镇卫生院住院治疗，其床位费、护理费、治疗费、检查费等符合合医报销规定的费用，按照相应比例报销。（四）不予报销范围1.非合医定点医疗机构发生的医疗费用（除因急危重症抢救在非定点医疗机构住院并及时向合医管理部门报备的情况外）。2.因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故等有第三方责任的意外伤害所发生的医疗费用。3.美容、整形、矫正等非疾病治疗项目费用。4.各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。5.超出《国家基本药物目录》范围的药品费用（特殊情况经审批的除外）。6.国家和地方政府规定的其他不予报销的费用。三、报销标准（一）门诊报销标准1.普通门诊报销：参合农民在乡镇卫生院门诊就医，符合报销范围的费用，按照[X]%的比例报销，年度报销限额为[X]元。2.门诊慢性病报销：对患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的参合农民，在乡镇卫生院门诊治疗相关慢性病的费用，按照[X]%的比例报销，年度报销限额根据不同慢性病病种分别确定，具体为：高血压[X]元、糖尿病[X]元、冠心病[X]元等。（二）住院报销标准1.起付线：乡镇卫生院住院起付线为[X]元。2.报销比例：参合农民在乡镇卫生院住院，符合报销范围的费用，扣除起付线后，按照[X]%的比例报销。3.封顶线：年度住院报销封顶线为[X]元。（三）特殊情况报销标准1.对于五保户、低保户、特困人员等困难群体，在乡镇卫生院就医的报销比例在上述标准基础上提高[X]个百分点。2.对患有重大疾病的参合农民，如儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌、急性心肌梗死、脑梗死、甲亢、I型糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、股骨头坏死、再生障碍性贫血、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析治疗等，按照相关规定执行特殊的报销政策，报销比例适当提高，具体标准另行制定。四、报销流程（一）就诊登记参合农民在乡镇卫生院就诊时，应主动向医院提供本人身份证、合医证等有效证件，医院工作人员在医保系统中进行就诊登记，核实参合身份信息。（二）费用结算1.门诊费用结算：参合农民在门诊就医结束后，医院收费处直接按照报销比例进行结算，收取参合农民个人应承担的费用。2.住院费用结算：参合农民办理住院手续时，需缴纳一定数额的住院押金。出院时，医院按照合医报销规定进行费用结算，扣除起付线、自费项目费用后，计算出报销金额和个人应承担的费用，多退少补。（三）报销审核1.医院定期将参合农民的报销信息上传至合医管理部门，合医管理部门对报销信息进行审核，重点审核报销范围、报销标准、费用明细等是否符合规定。2.对于审核中发现的问题，合医管理部门及时与乡镇卫生院沟通核实，要求医院提供相关证明材料或进行整改。（四）报销支付经审核无误后，合医管理部门将报销资金拨付至乡镇卫生院，乡镇卫生院负责将报销款项支付给参合农民。支付方式可以采用现金支付、银行转账等方式。五、报销管理（一）档案管理乡镇卫生院应建立健全合医报销档案管理制度，对参合农民的报销凭证、结算清单、审核记录等资料进行妥善保管，档案保存期限不少于[X]年。（二）信息管理1.乡镇卫生院应配备专门的医保信息管理人员，负责维护医保系统的正常运行，及时准确录入参合农民的就诊信息和报销数据。2.合医管理部门应建立合医报销信息统计分析制度，定期对报销数据进行统计分析，掌握本乡镇合医报销情况，为政策调整和管理决策提供依据。（三）监督检查1.合医管理部门应加强对乡镇卫生院合医报销工作的监督检查，定期或不定期对医院的报销流程、报销标准执行情况、档案管理等进行检查，发现问题及时督促整改。2.乡镇卫生院应建立内部监督机制，加强对医务人员的培训和教育，规范医疗服务行为，防止不合理医疗费用的发生。同时，设立举报电话和举报信箱，接受参合农民和社会各界的监督举报。六、报销政策调整（一）调整依据合医报销政策根据国家和地方政府的医保政策调整、基金运行情况、医疗费用增长趋势等因素进行适时调整。（二）调整程序1.合医管理部门根据政策调整要求和实际工作需要，提出合医报销政策调整方案，包括报销范围、报销标准、报销流程等方面的调整内容。2.调整方案经征求乡镇卫生院、参合农民代表、相关部门等意见后，报上级主管部门审批。3.经批准后的调整方案向社会公布，并组织乡镇卫生院进行培训，确保医务人员和参合农民了解掌握新的报销政策。七、附则（一）解释权本制度由本