乡村公共卫生随访制度

PAGE乡村公共卫生随访制度一、总则（一）目的为加强乡村公共卫生服务管理，规范随访工作流程，提高乡村居民健康水平，依据国家相关法律法规和行业标准，结合本地区实际情况，制定本随访制度。（二）适用范围本制度适用于本地区所有乡村公共卫生服务机构及其工作人员，包括乡镇卫生院、村卫生室等，以及接受乡村公共卫生服务的全体居民。（三）基本原则1.以人为本原则以乡村居民健康需求为导向，提供全面、连续、综合的公共卫生服务，关注居民身心健康，尊重居民意愿，维护居民健康权益。2.规范管理原则严格按照国家法律法规、行业标准和本制度规定开展随访工作，确保随访工作的科学性、规范性和准确性，提高服务质量和管理水平。3.质量控制原则建立健全随访质量控制体系，加强对随访工作各个环节的质量监督和考核评估，及时发现问题并加以改进，确保随访工作质量持续提升。4.信息安全原则严格遵守国家信息安全法律法规，保护居民个人隐私和信息安全，妥善保管随访资料，防止信息泄露。二、随访对象及内容（一）随访对象1.辖区内常住居民，包括06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病、严重精神障碍等）、结核病患者、传染病患者及疑似患者等重点人群。2.其他有公共卫生服务需求的居民。（二）随访内容1.健康状况询问近期健康状况，包括症状、疾病史、过敏史等。进行体格检查，测量身高、体重、血压、血糖等基本指标，检查心肺、肝脾等重要脏器。对重点人群进行针对性的健康检查，如儿童生长发育监测、孕产妇产前产后检查、老年人认知和情感状态评估等。2.生活方式了解居民饮食、运动、吸烟饮酒、睡眠等生活习惯。提供健康生活方式指导，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。3.疾病管理对慢性病患者进行病情随访，了解症状控制情况、用药依从性等。指导慢性病患者规范治疗，定期复查，根据病情调整治疗方案。对传染病患者及疑似患者进行病情跟踪，督促其及时就医，落实隔离治疗措施，指导密切接触者做好防护。对结核病患者进行督导服药，观察药物不良反应，定期复查。4.健康指导根据居民健康状况和需求，提供个性化的健康指导，如疾病预防、康复保健、合理用药等。开展健康教育宣传，普及健康知识，提高居民健康素养。针对季节性疾病、突发公共卫生事件等，及时发布健康提示和防控建议。三、随访流程（一）随访准备1.制定随访计划根据辖区居民分布情况、重点人群数量及健康状况等，制定年度随访计划，明确随访对象、时间、内容和人员安排。2.人员培训组织随访工作人员参加专业培训，使其掌握随访工作流程、技术规范、沟通技巧等，提高随访服务能力。3.物资准备准备随访所需的设备和物品，如血压计、血糖仪、体温计、听诊器、健康教育资料等，并确保设备完好、物资充足。（二）预约随访1.通过电话、短信、微信公众号等方式提前与随访对象预约随访时间，告知随访内容和注意事项，方便居民做好准备。2.对于行动不便、卧床不起等特殊情况的居民，可根据实际情况安排上门随访。（三）现场随访1.自我介绍随访工作人员到达现场后，首先向随访对象介绍自己的身份和来意，说明随访目的和大致内容，取得居民信任和配合。2.询问健康状况按照随访内容要求，详细询问居民近期健康状况，包括症状、疾病史、过敏史等，认真记录居民回答。3.体格检查根据居民年龄、健康状况等进行相应的体格检查，操作规范、动作轻柔，确保检查结果准确可靠。4.生活方式指导针对居民生活方式存在的问题，给予个性化的健康指导，如饮食调整建议、运动计划制定、戒烟限酒劝告等，并提供相关宣传资料。5.疾病管理对慢性病患者、传染病患者等重点人群，详细了解病情变化情况，检查用药记录，评估治疗效果，根据病情调整治疗方案或提出进一步就医建议。6.健康指导结合居民健康状况和需求，提供全面的健康指导，如疾病预防知识、康复锻炼方法、心理调适技巧等，提高居民健康意识和自我保健能力。7.填写随访记录在随访过程中，及时、准确地填写随访记录，包括基本信息、健康状况、生活方式、疾病管理、健康指导等内容，确保记录完整、清晰。（四）随访记录整理与归档1.随访结束后，随访工作人员及时对随访记录进行整理，核对信息准确性，补充遗漏内容。2.将整理好的随访记录按照居民档案编号顺序进行归档，妥善保管，便于查询和统计分析。（五）随访结果反馈与跟踪1.对于随访中发现的健康问题或异常情况，及时向居民反馈，并给予相应的处理建议和指导。2.对需要进一步检查、治疗或转诊的居民，协助其联系相关医疗机构，跟踪后续治疗情况，确保居民得到及时有效的医疗服务。四、随访质量控制（一）建立质量控制组织成立乡村公共卫生随访质量控制小组，由乡镇卫生院公共卫生科负责人担任组长，成员包括各随访工作人员和相关专业技术人员。质量控制小组负责制定质量控制计划、组织实施质量检查、分析评估质量问题并提出改进措施。（二）质量控制标准1.随访覆盖率辖区内常住居民随访覆盖率应达到[X]%以上，重点人群随访覆盖率应达到[X]%以上。2.随访及时率按照随访计划及时开展随访工作，随访及时率应达到[X]%以上。3.随访记录完整性随访记录应完整、准确、规范，包括基本信息、健康状况、生活方式、疾病管理、健康指导等各项内容，记录完整率应达到[X]%以上。4.随访信息准确性随访中收集的健康信息、检查结果等应准确无误，信息准确率应达到[X]%以上。5.健康指导效果通过随访给予居民的健康指导应具有针对性和实用性，居民对健康指导的知晓率和依从性应有所提高。（三）质量控制方法1.定期检查质量控制小组定期对随访工作进行检查，包括随访记录抽查、现场核实随访情况等，及时发现问题并督促整改。2.不定期抽查不定期对随访工作进行抽查，重点检查随访工作的规范性、质量控制指标完成情况等，确保随访工作质量持续稳定。3.数据分析评估定期对随访数据进行分析评估，如计算各项质量控制指标完成率、分析随访数据变化趋势等，为质量控制决策提供依据。4.反馈与改进对质量控制中发现的问题及时进行反馈，组织相关人员分析原因，制定改进措施，并跟踪改进效果，不断提高随访工作质量。五、随访人员职责（一）乡镇卫生院公共卫生科工作人员职责1.负责制定乡村公共卫生随访工作计划和质量控制方案，并组织实施。2.组织随访工作人员培训，提高业务水平和服务能力。3.定期对随访工作进行检查、指导和考核评估，及时发现和解决问题。4.负责随访资料的收集、整理、分析和归档管理，为公共卫生决策提供依据。5.协调与其他医疗机构、相关部门的沟通协作，保障随访工作顺利开展。（二）村卫生室工作人员职责1.在乡镇卫生院公共卫生科指导下，按照随访计划对本村居民进行随访服务。2.认真填写随访记录，确保记录完整、准确、规范，并及时上报乡镇卫生院。3.负责本村居民健康档案的更新和维护，及时将随访信息录入居民健康档案系统。4.向居民宣传公共卫生知识，提供健康指导，提高居民健康意识和自我保健能力。5.协助乡镇卫生院开展其他公共卫生工作，如预防接种、健康教育宣传等。（三）随访工作人员职责1.严格按照随访制度和流程开展随访工作，确保随访服务质量。2.认真询问居民健康状况，进行规范的体格检查和健康指导，如实记录随访信息。3.及时向居民反馈随访结果，对发现的健康问题给予合理的处理建议和跟踪服务。4.负责随访资料的整理和保管，不得擅自涂改、销毁随访记录。5.积极参加业务培训，不断提高自身业务水平和综合素质。六、随访信息管理（一）信息收集随访工作人员在随访过程中，通过询问、检查、观察等方式收集居民的基本信息、健康状况、生活方式、疾病管理等相关信息，并及时记录在随访记录中。（二）信息录入随访结束后，随访工作人员应及时将随访记录中的信息准确录入居民健康档案系统，确保电子档案与纸质档案信息一致。（三）信息存储居民健康档案信息应妥善存储，采用电子存储和纸质存储相结合的方式。电子档案应存储在安全可靠的服务器或存储设备上，并定期进行备份，防止数据丢失。纸质档案应按照档案管理要求进行分类、编号、装订，存放在专门的档案柜中，便于查阅。（四）信息查询与使用1.乡镇卫生院公共卫生科工作人员、村卫生室工作人员等经授权可查询居民健康档案信息，以便了解居民健康状况，为随访服务、疾病管理等工作提供参考。2.严格遵守信息查询和使用规定，不得泄露居民个人隐私信息。因工作需要使用居民健康档案信息时，应经居民本人同意，并做好登记记录。（五）信息安全与保密1.加强随访信息安全管理，采取必要的安全防护措施，防止信息泄露、篡改或丢失。2.对涉及居民个人隐私的信息严格保密，随访工作人员不得私自传播或利用居民信息谋取私利。3.定期对随访信息系统进行安全检查和维护，及时发现和处理安全隐患。七、随访工作考核与奖惩（一）考核内容1.随访覆盖率、及时率、记录完整性、信息准确性等质量控制指标完成情况。2.健康指导效果，包括居民对健康知识的知晓率、健康行为的形成率等。3.随访工作的规范性，如随访流程执行情况、操作技术规范程度等。4.随访资料的整理与归档情况。（二）考核方式1.定期考核每季度对随访工作人员的随访工作进行一次全面考核，通过查阅随访记录、现场核实、电话回访等方式进行评估。2.不定期抽查质量控制小组不定期对随访工作进行抽查，重点检查随访工作的关键环节和质量控制指标完成情况。3.居民满意度调查通过问卷调查、电话访谈等方式，了解居民对随访服务的满意度，作为考核随访工作人员工作质量的重要依据。（三）奖惩措施1.对随访工作成绩突出的单位和个人，