(2025年)医疗保险定点药房员工培训试题(含参考答案)

(2025年)医疗保险定点药房员工培训试题(含参考答案)一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.根据2025年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，以下哪类药品明确不纳入医保支付范围？A.治疗高血压的常规口服药B.中药饮片（仅限规定炮制规范）C.主要起滋补作用的中药制剂D.国家医保谈判准入的抗肿瘤靶向药2.参保人使用医保电子凭证结算时，定点药房必须完成的核心验证步骤是？A.核对参保人手机号码B.验证医保电子凭证二维码时效性C.比对参保人面部特征与医保电子凭证信息D.确认参保人就诊医院等级3.关于医保药品“双通道”管理，2025年新规要求定点药房必须做到的是？A.对“双通道”药品单独设置库房，与普通药品物理隔离B.确保“双通道”药品价格不高于医院采购价C.每月向医保部门报送“双通道”药品销售明细，无需标注患者信息D.允许参保人凭电子处方直接结算，无需留存纸质处方4.定点药房发现参保人连续3个月高频次购买同一非处方药（每月超过5盒），正确的处理方式是？A.直接拒绝销售，告知其需提供医生处方B.登记参保人身份信息，记录购药数量并上报医保监管系统C.正常销售，提醒合理用药D.怀疑其倒卖药品，立即报警5.2025年医保智能监控系统重点筛查的异常交易行为不包括？A.同一参保人单日在3家不同药房购买同类药品B.药品销售数量与系统库存数据差异超过5%C.医保结算金额占比月均低于30%的药房D.处方中诊断与药品适应症明显不符的结算记录6.定点药房为参保人提供外配处方调剂服务时，必须留存的资料不包括？A.处方医师的执业医师资格证复印件B.参保人医保电子凭证或实体卡信息C.处方原件或电子处方信息（含医院电子签章）D.调剂人员的签名或电子签名记录7.关于医保药品分类陈列，2025年《零售药店医疗保障定点管理实施细则》要求？A.医保甲类药品与乙类药品可混合陈列，但需设置明显标识B.非医保药品必须单独分区，与医保药品间隔1米以上C.中药饮片可与中成药同柜陈列，但需标注“中药”字样D.所有医保药品必须按“药品-非药品”“内服-外用”双重分类陈列8.参保人要求使用医保卡购买体温计（非医保目录物品），正确的处理方式是？A.告知不可用医保结算，建议现金支付B.将体温计录入系统时选择“医用耗材”类别进行医保结算C.拆分订单，部分用医保卡支付，部分现金支付D.登记参保人信息后，允许使用医保卡支付9.定点药房因系统故障导致当日医保结算数据未及时上传，应在多长时间内完成补传？A.24小时B.3个工作日C.5个工作日D.次月10日前10.2025年起，定点药房医保药品进销存管理必须实现的“三对照”是？A.采购发票、入库单、销售记录对照B.系统库存、实际库存、医保结算数据对照C.供应商资质、药品批号、效期信息对照D.处方信息、购药人信息、结算信息对照11.参保人持外配处方要求购买医保目录外药品，药房正确的做法是？A.直接拒绝调配B.在处方上标注“非医保”后调配，费用由参保人现金支付C.替换为目录内同类药品进行调配并医保结算D.要求参保人修改处方为目录内药品后再调配12.关于医保基金使用禁止行为，以下哪项符合规定？A.为提高销量，向参保人赠送医保目录内药品B.将非医保药品串换为医保药品名称进行结算C.如实记录参保人使用医保卡购买的非药品物品D.因系统误差导致多收参保人医保费用，3日内退还13.定点药房开展医保政策培训，至少每季度应覆盖的内容是？A.药品销售技巧培训B.医保电子凭证操作流程C.新药临床应用指南D.药房消防安全知识14.参保人投诉药房将维生素C（非医保药品）按医保甲类药品结算，经查实后，医保部门最可能采取的处理措施是？A.责令退回违规费用，处2倍罚款B.暂停医保结算资格1个月C.约谈药房负责人，口头警告D.直接解除医保定点协议15.2025年医保药品支付标准调整后，定点药房销售医保药品的价格不得高于？A.省级集中采购中选价格B.医院终端销售价格C.药品生产企业建议零售价D.上年度平均销售价格16.外配处方的有效期限最长不超过？A.3天B.7天C.15天D.30天17.定点药房发现参保人使用他人医保卡冒名购药，正确的处理流程是？①拒绝结算②留存相关证据③报告医保行政部门④告知参保人违规后果A.①④②③B.①②④③C.④①②③D.②①④③18.关于医保药品说明书管理，以下要求错误的是？A.必须向购药人提供药品说明书原件B.电子说明书需通过药房官方平台可查C.特殊管理药品（如含麻黄碱制剂）需额外标注警示语D.进口药品需同时提供中文说明书19.2025年医保智能审核系统新增的重点审核项是？A.药品最小包装单位与结算数量匹配性B.参保人年龄与所购药品适应症匹配性C.药房执业药师在岗时长D.药品储存温度记录完整性20.定点药房与医保部门签订的服务协议中，关于违约责任的核心条款是？A.因不可抗力导致的损失由双方共担B.违规使用医保基金的，除退回费用外需支付违约金C.药房可自主调整医保药品采购渠道D.医保部门需按月及时拨付结算费用二、判断题（每题1分，共10题，10分）1.定点药房可以将医保结算设备转借其他药房使用，只要确保数据准确即可。（）2.参保人使用医保卡购买中药代煎服务，属于医保支付范围。（）3.药房为方便管理，可将医保药品与非医保药品的销售数据合并统计。（）4.外配处方中未注明患者姓名时，经参保人确认后可以调配。（）5.医保药品“零差率”销售要求是指药房销售价格等于采购价格。（）6.参保人要求修改已结算的医保交易记录，药房可以直接在系统中删除原记录并重新录入。（）7.定点药房只需在营业时间内确保至少1名执业药师在岗。（）8.医保目录中的“限门诊使用”药品，参保人在住院期间使用不可医保结算。（）9.药房因装修暂停营业，需提前5个工作日向医保部门备案。（）10.参保人持电子处方购药时，药房无需留存纸质处方，但需保存电子处方信息至少5年。（）三、简答题（每题5分，共6题，30分）1.简述2025年定点药房医保药品“动态库存管理”的具体要求。2.列举外配处方审核的“五必须”内容。3.说明医保基金使用“六严禁”行为（至少列出6项）。4.简述参保人使用医保电子凭证结算的完整流程。5.当医保智能监控系统提示某药品“月均销量异常增长300%”时，药房应采取哪些应对措施？6.2025年新增的医保药品“双通道”管理中，定点药房需履行的特殊责任有哪些？四、案例分析题（每题10分，共2题，20分）案例1：某定点药房收到医保部门推送的预警信息，显示参保人张某近1个月内在该药房购买了8盒阿卡波糖片（糖尿病用药），而张某的医保就诊记录中无糖尿病诊断记录。药房应如何处理？请说明依据和具体步骤。案例2：参保人李某持外配处方到药房购药，处方显示：患者李某，诊断为上呼吸道感染，开具药品为注射用头孢曲松钠（需皮试）、感冒灵颗粒（医保甲类）。药房调剂人员发现处方医师未标注皮试结果，且李某未携带身份证（仅持医保卡）。请分析该处方存在的问题，并说明正确的处理流程。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.C6.A7.D8.A9.B10.B11.B12.D13.B14.A15.A16.B17.A18.A19.B20.B二、判断题1.×2.×3.×4.×5.√6.×7.×8.√9.√10.√三、简答题1.具体要求：①建立医保药品电子台账，实时记录采购、入库、销售、盘点数据；②每日核对系统库存与实际库存，差异超过2%需当日查明原因并上报；③对近效期（6个月内）医保药品设置预警，优先调配使用；④每月提供《医保药品库存分析报告》，包含动销率、周转率等核心指标；⑤库存数据需与医保智能监控系统实时对接，接受动态监管。2.外配处方审核“五必须”：①必须核对患者姓名、医保卡号与医保卡信息一致；②必须验证处方医师的执业资质（通过国家医师注册系统）；③必须审核诊断与药品适应症匹配性（如高血压患者开具妇科用药需重点核查）；④必须确认处方剂量符合规定（慢性病一般不超过30日量）；⑤必须检查处方签章（医院电子签章或医师手写签名）有效性。3.医保基金使用“六严禁”：①严禁串换药品、耗材、物品等骗取基金；②严禁伪造、涂改处方或购药记录；③严禁为非定点机构提供医保结算；④严禁诱导、协助参保人套取基金；⑤严禁虚记药品销售数量或金额；⑥严禁将医保卡用于非医疗消费（如购买日用品、保健品）。4.完整流程：①参保人出示医保电子凭证二维码（或通过医保APP、支付宝等渠道展示）；②药房收银员扫描二维码获取参保人信息；③系统自动校验参保人医保状态（正常/暂停/冻结）；④录入药品信息，系统自动匹配医保支付类别（甲类/乙类/自费）；⑤计算个人自付金额与医保统筹金额；⑥参保人确认费用后完成结算；⑦系统提供电子结算单，参保人可通过“国家医保服务平台”APP查询记录；⑧药房留存结算数据至少10年。5.应对措施：①立即暂停该药品的医保结算，转为现金销售直至查明原因；②调取近3个月该药品的采购记录、处方来源、参保人购药信息，核查是否存在批量采购、同一患者多次购药等异常；③联系供应商确认药品质量，排除串换可能；④对涉及的参保人进行电话回访，了解用药需求（如是否用于家庭备药、是否存在转卖行为）；⑤形成书面报告，24小时内报送医保经办机构；⑥根据医保部门要求，配合开展现场检查或提供补充材料。6.特殊责任：①建立“双通道”药品专用账册，单独记录采购、销售、患者信息；②确保“双通道”药品供应保障率不低于95%（短缺时2小时内上报）；③对使用“双通道”药品的参保人，提供用药指导并记录不良反应（至少跟踪3个月）；④与医疗机构共享处方流转信息，确保“一人一方一药”可追溯；⑤每月向医保部门报送“双通道”药品使用分析报告，包含患者分布、费用结构等内容。四、案例分析题案例1处理：依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条（禁止虚构医药服务）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十一条（异常交易核查义务）。处理步骤：①立即暂停张某该笔交易的医保结算，转为现金支付；②调取张某近1个月的购药记录，核对其医保电子凭证使用次数、身份证信息（如有）；③通过医保智能监控系统查询张某的就诊记录，确认是否有其他医院的糖尿病诊断；④联系张某本人（通过医保卡预留电话），核实购药用途（如是否为家人代买，需提供亲属关系证明）；⑤若核实为冒名购药或无合理用药需求，拒绝其后续医保购药并记录不良行为；⑥将核查情况（含通话记录、购药凭证）整理成报告，3个工作日内报送医保行政部门；⑦配合医保部门开展调查，如确认违规，需退回已结算的医保基金并承担相应责任。案例2分析：存在问题：①处方缺少皮试结果标注（注射用头孢曲松钠属于需皮试药品，无皮试结果或“阴性”标识不得调配）；②患者未提供身份证（需核实人卡一致，仅持医保卡存在冒名风险）；③诊断（上呼吸道感染）与注射用头孢曲松钠的适应症（主要用于中重度感染）存在合理性疑问（需确认是否为严重感染）。正确流