医疗文件书写规范制度

PAGE医疗文件书写规范制度一、总则1.目的为规范医疗文件的书写，确保医疗文件的真实性、准确性、完整性和及时性，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医疗文件书写的部门和人员，包括临床科室、医技科室、护理单元以及相关职能部门等。3.依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、医疗文件的分类与定义1.病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是医疗行为的全面记录，反映了患者从就诊到出院整个过程中疾病的发生、发展、诊断、治疗及转归情况。2.护理文件护理文件是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、交班报告等。它是护理工作的重要组成部分，体现了护理工作的连续性、系统性和科学性。3.医技检查报告医技检查报告是指检验科、放射科、超声科、病理科等医技科室出具的关于患者检查检验结果的书面报告。它为临床诊断和治疗提供重要依据，具有准确性和权威性。4.医疗文件的其他分类根据医疗活动的不同阶段和用途，医疗文件还可分为首次病程记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。这些文件各自具有特定的内容要求和书写规范，共同构成了完整的医疗文件体系。三、书写要求1.基本要求医疗文件应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的医疗文件的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.病历书写要求门（急）诊病历：应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、必要的辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。住院病历：住院病历应在患者入院后24小时内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。其中，现病史应详细记录患者从发病以来的主要症状、病情发展变化过程、诊疗经过及效果等；体格检查应全面、准确、规范地记录患者的生命体征、各系统的阳性体征及重要的阴性体征；辅助检查应记录各项检查的名称、日期及结果。病程记录：病程记录是指继住院病历之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录1次，对病情变化较快的患者应随时记录。手术相关记录：手术记录应当在术后24小时内完成。内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理情况等。手术护理记录单应当在手术结束后即时完成，记录手术中患者的生命体征、手术方式、出入液量、输血及输液情况、各种引流管情况等。出院记录：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱应当明确、具体，包括注意事项、带药名称及用法、复诊时间及地点等。死亡记录：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡时间、医师签名等。3.护理文件书写要求体温单：体温单记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量、体重等信息。应准确、清晰地填写各项数据，按照规定的格式和时间间隔进行记录。体温曲线的绘制应规范，不同颜色的笔区分不同时间段的体温变化。医嘱单：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱是指医生开始医嘱时起，有效时间24小时以上的医嘱，内容包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（注明药物名称、剂量、用法等）、病情观察及护理措施等。临时医嘱是指医生根据病情需要随时开具的医嘱，有效时间在24小时以内，包括临时用药、检查、检验、手术、会诊等。医嘱的开具、审核、执行应严格按照规定程序进行，确保准确无误。护理记录单：护理记录单应详细记录患者的病情观察情况、护理措施及效果、患者的心理状态及需求等。记录应及时、准确、客观，使用规范的护理术语。根据患者的病情变化，随时记录重要的护理信息，如生命体征的改变、病情的突发情况及处理经过等。手术护理记录单：手术护理记录单应记录手术过程中患者的各项信息，包括患者的基本情况、手术名称、手术时间、麻醉方式、手术体位、术中出血量、输液输血情况、各种引流管的放置及护理情况等。记录应与手术过程同步，确保信息的准确性和完整性。交班报告：交班报告应在交班前完成，由值班护士书写。内容包括患者的姓名、床号、诊断、病情动态、护理措施及效果、特殊事项等。交班报告应重点突出，条理清晰，使用简洁明了的语言，以便接班护士快速了解患者的情况。4.医技检查报告书写要求检验科报告：检验科报告应准确记录患者的检验项目、检验结果、检验方法及检验日期等信息。检验结果应使用规范的医学术语和计量单位，确保数据的准确性和可靠性。报告应由检验人员签名，并加盖检验科室专用章。放射科报告：放射科报告应包括患者的基本信息、检查部位、检查方法、影像学表现及诊断意见等内容。报告应附有清晰、准确的影像学图像，诊断意见应明确、客观，必要时应进行详细的分析和说明。报告应由放射科医师签名，并加盖放射科专用章。超声科报告：超声科报告应记录患者的检查部位、超声图像特征、测量数据及诊断结论等。报告应详细描述超声检查所见，对病变的大小、形态、边界、内部回声等特征进行准确记录，诊断结论应具有科学性和准确性。报告应由超声科医师签名，并加盖超声科专用章。病理科报告：病理科报告应包括患者的基本信息、送检标本的类型、病理诊断结果等内容。病理诊断应明确疾病的名称、分级、分期等，必要时应附有病理切片图像或免疫组化结果等相关资料。报告应由病理科医师签名，并加盖病理科专用章。四、审核与管理制度1.审核流程医疗文件书写完成后，应由书写者所在科室的上级医师或护士长进行初步审核。审核内容包括书写的规范性、准确性、完整性等方面，发现问题及时提出修改意见，并督促书写者进行修改。经初步审核合格的医疗文件，应提交至科室主任或护士长进行最终审核。科室主任或护士长应对医疗文件的质量进行全面把关，确保文件符合相关要求。审核通过后，在医疗文件上签署审核意见及姓名和日期。对于涉及重要病情、重大手术、疑难病例等的医疗文件，应组织科室内部讨论或邀请相关专家进行审核，以提高医疗文件的质量和诊疗水平。2.质量控制医院应成立医疗文件质量控制小组，定期对全院各科室的医疗文件书写质量进行检查和评估。检查内容包括病历、护理文件、医技检查报告等各类医疗文件的书写规范执行情况、完整性、准确性等方面。质量控制小组应制定详细的检查标准和评分细则，采用定期检查与不定期抽查相结合的方式进行检查。检查结果应及时反馈给各科室，并对存在问题的科室提出整改意见，限期整改。医院应将医疗文件书写质量纳入科室绩效考核指标体系，对医疗文件书写质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育和相应的处罚。3.归档与保管制度医疗文件应按照规定的时间和要求进行归档。病历应在患者出院后3个工作日内归档，护理文件、医技检查报告等应在完成后及时归档。归档后的医疗文件应妥善保管，防止丢失、损坏或泄露。医院应设立专门的医疗文件档案室，配备必要的保管设备和设施，确保医疗文件的安全存放。医疗文件的保管期限应符合相关法律法规的要求。一般病历的保管期限为不少于30年，涉及医疗纠纷或医疗事故的病历应永久保存。护理文件、医技检查报告等的保管期限也应根据相关规定执行。医疗文件的借阅和复印应严格按照规定的程序进行。因医疗、教学、科研等需要借阅医疗文件的，应填写借阅申请单，经科室主任或护士长批准后，在档案室办理借阅手续，并按时归还。患者及其家属需要复印病历资料的，应按照《病历复印管理规定》办理相关手续，档案室应提供复印服务，并加盖证明印记。五、培训与教育制度1.培训计划医院应制定年度医疗文件书写培训计划，明确培训目标、内容、方式、时间安排及参加人员等。培训计划应根据不同岗位人员的需求和实际情况进行制定，确保培训的针对性和有效性。培训内容应包括医疗文件书写规范、相关法律法规、行业标准、职业道德等方面的知识。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练、在线学习等多种形式，以提高培训效果。2.培训实施医院应定期组织开展医疗文件书写培训活动，确保培训计划的有效实施。培训活动应邀请医院内部的专家、业务骨干或外部的专业讲师进行授课，保证培训内容的专业性和权威性。对于新入职的医务人员，应进行岗前医疗文件书写培训，使其熟悉医疗文件书写的基本规范和要求。培训结束后，应进行考核，考核合格后方可上岗独立书写医疗文件。医院应鼓励医务人员参加各类医疗文件书写相关的学术交流活动，及时了解行业最新动态和先进经验，不断提高自身的业务水平和书写能力。3.教育与考核医院应将医疗文件书写教育纳入医务人员继续教育体系，定期组织开展相关的教育活动，提高医务人员对医疗文件书写重要性的认识和书写水平。建立医疗文件书写考核制度，定期对医务人员的医疗文件书写质量进行考核。考核内容包括书写规范、准确性、完整性、及时性等方面。考核结果应与医务人员的职称晋升、绩效考核、评优评先等挂钩，激励医务人员认真书写医疗文件。六、违规处理1.违规行为界定违反本制度规定的医疗文件书写行为，如涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，书写不规范、不准确、不完整，未按时完成医疗文件书写或审核等，均属于违规行为。对于在医疗文件书写过程中故意隐瞒重要病情、提供虚假信息、误导诊疗决策等严重违规行为，将视情节轻重给予严肃处理。2.处理措施对于发现的违规行为，医院应及时进行调查核实，并根据违规情