住院病历规范书写制度

PAGE住院病历规范书写制度一、总则（一）目的为加强住院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有参与住院病历书写、审核、管理的医务人员及相关工作人员。（三）基本原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写应当按照规定的格式和内容进行，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病历书写应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。二、病历书写基本要求（一）住院病历首页1.患者基本信息应准确无误，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系方式、入院时间、记录时间、病史陈述者等。2.入院途径、入院科别、病房、床位号等信息应填写完整。3.过敏药物、诊断信息应准确，主要诊断选择应遵循ICD10编码规则，其他诊断填写应规范、全面。（二）病程记录1.首次病程记录患者入院后，经治医师应在8小时内完成首次病程记录。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应将患者的症状、体征、辅助检查等进行全面、准确的归纳和分析。拟诊讨论应围绕患者的主要症状、体征及检查结果，阐述诊断依据，对可能的鉴别诊断逐一分析，提出初步诊断意见。诊疗计划应明确下一步的检查、治疗措施，包括检查项目、治疗方案、病情观察重点等。2.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容应包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。上级医师查房记录应详细记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、查房意见等。查房意见应包括对病情的分析、诊断的补充或修正意见、进一步的诊疗建议等。会诊记录应包括会诊申请单编号、会诊科室、会诊医师姓名、会诊时间、会诊意见等。会诊意见应明确提出诊断意见、治疗建议等。3.疑难病例讨论记录对于疑难病例，应及时组织科室疑难病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，全科医师参加。讨论内容应包括病例的基本情况、病情特点、诊断难点、鉴别诊断、诊疗方案的探讨等。讨论记录应详细记录讨论时间、主持人、参加人员、讨论内容及结论等。4.死亡病例讨论记录患者死亡后，应当及时进行死亡病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，全科医师和护士长参加。讨论内容应包括死亡原因、诊疗经过、死亡教训、今后的改进措施等。讨论记录应详细记录讨论时间、主持人、参加人员、讨论内容及结论等。（三）医嘱单1.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。2.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。3.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。4.医嘱审核制度应明确，护士在执行医嘱前，应当认真审核医嘱的准确性、完整性，对可疑医嘱，应当及时向医师提出，不得盲目执行。（四）辅助检查报告单1.各种辅助检查报告单应按规定格式打印或书写，不得手写。2.报告单内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、检查项目、检查日期、报告日期、检查结果、报告医师签名等。3.检查结果应由具有相应资质的检查医师审核并签名确认。对检查结果有疑问或异常的，应及时复查或进一步检查，并在报告单上注明处理情况。（五）护理记录1.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.护理记录内容应包括患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果、出入液量、医嘱执行情况等。3.护理记录应使用专用护理记录单，采用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有条件的可使用电子病历系统进行记录。4.护理记录应按照规定的时间间隔进行记录，对病情变化及特殊护理操作应随时记录。三、病历书写质量控制（一）质量控制组织1.成立病历质量控制小组，由医疗质量管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长、质控医师、质控护士等。2.病历质量控制小组负责制定病历质量控制标准、计划和措施，组织病历质量检查、评估和反馈等工作。（二）质量控制标准1.病历书写应符合《病历书写基本规范》及本制度的各项要求，内容完整、准确、规范，字迹清晰，无错别字、漏项等。2.病历首页填写应准确无误，诊断信息明确，主要诊断选择合理。3.病程记录应及时、准确、完整，体现病情变化及诊疗过程，上级医师查房意见、会诊意见等应记录规范。4.医嘱单书写应规范，医嘱内容准确无误，执行及时，有审核签名。5.辅助检查报告单结果准确，报告及时，有审核签名。6.护理记录客观、真实、准确，与医疗记录相符。（三）质量控制措施1.定期开展病历质量检查，检查方式包括科室自查、病历质量控制小组抽查等。2.对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和个人，并提出整改意见。3.对病历质量不达标的科室和个人进行通报批评，并纳入绩效考核。4.组织病历书写培训和交流活动，提高医务人员的病历书写水平。四、病历书写的审核与修改（一）审核流程1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册医务人员的审阅、修改并签名。2.经治医师完成病历书写后，应先进行自我审核，确保病历内容准确、完整、规范。3.科室质控医师对本科室病历进行审核，重点审核病历的书写质量、诊疗合理性等，提出审核意见。4.医疗质量管理部门定期对病历进行抽查审核，对存在问题的病历提出整改要求。（二）修改要求1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期，并签名。3.对审核中发现的问题，病历书写人员应及时进行修改，并将修改后的病历提交审核。五、病历的保存与管理（一）保存期限1.住院病历保存期限不得少于30年。2.涉及医疗纠纷、医疗事故的病历，应当在纠纷、事故处理终结后按照相关规定保存。（二）保存方式1.纸质病历应按照档案管理要求进行整理、装订，妥善保存。2.电子病历应进行备份，存储于安全可靠的服务器或存储设备中，并定期进行维护和更新。（三）借阅与复印管理1.医疗机构内部人员借阅病历应填