NCCN临床实践指南：系统性肥大细胞增多症

VersionVersion2.2022,10/18/22©2022NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN肿瘤学临床实践指南（NCCN指南®）全身性肥大细胞增多症版本2.2022—2022年10月18日NCCN.org继续NCCNGuidelinesNCCNGuidelinesVersion2.2022SystemicMastocytosisNCCNGuidelinesIndexVersionVersion2.2022,10/18/22©2022NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof*AaronT.Gerds,MD,MS/Chair‡†CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstitute*JasonGotlib,MD,MS/副主席‡斯坦福癌症研究所HarisAli,MD‡ξ希望之城国家医疗中心PrithvirajBose,MD‡德克萨斯大学MD安德森癌症中心MarianaCastells,MD,PhDσ/辅助样本组成员Dana-Farber/BrighamandWomen’sCancerCenterAndrewDunbar，医学博士†纪念斯隆-凯特琳癌症中心AmroElshoury,MD‡RoswellPark综合癌症中心TracyI.George,MD≠犹他大学Huntsman癌症研究所KrishnaGundabolu,MBBS‡Fred&PamelaBuffett癌症中心ElizabethHexner,MD‡ξAbramson癌症中心宾夕法尼亚大学GabrielaS.Hobbs,MD‡马萨诸塞州总医院癌症中心

TaniaJain,MBBS†约翰霍普金斯大学SidneyKimmel综合癌症中心CatrionaJamieson,MD,PhD‡加州大学圣地亚哥分校摩尔癌症中心PaulR.Kaesberg,MD‡加州大学戴维斯分校综合癌症中心AndrewT.Kuykendall,MD‡Moffitt癌症中心YazanMadanat,MD‡UTSouthwesternSimmons综合癌症中心BrandonMcMahon,MD‡科罗拉多大学癌症中心SanjayR.Mohan,MD‡Vanderbilt-Ingram癌症中心KalyanV.Nadiminti,MD‡威斯康星大学Carbone癌症中心StephenOh,MD,PhD‡巴恩斯犹太医院和华盛顿大学医学院的研究中心癌症中心AnimeshPardanani,MBBS,PhD‡梅奥医学中心癌症中心NikolaiPodoltsev,MD,PhD‡过敏/免疫学‡血液学/血液肿瘤学内科过敏/免疫学‡血液学/血液肿瘤学内科†肿瘤内科≠病理学ξ移植*讨论撰写委员会成员

LindsayRein,MD‡杜克癌症研究所RachelSalit,MD‡FredHutchinson癌症研究中心/西雅图癌症治疗联盟BradyL.Stein,MD,MHS‡西北大学RobertH.Lurie综合癌症中心MosheTalpaz,MD†密歇根大学罗杰尔癌症中心PankitVachhani,MD‡O’NealComprehensiveCancerCenteratUABMarthaWadleigh,MD‡†Dana-Farber/BrighamandWomen’sCancerCenterSarahWall,MD,MPH‡俄亥俄州立大学综合癌症中心-JamesCancerHospitalandSoloveResearchInstituteDawnC.Ward,MD≠加州大学洛杉矶分校Jonsson综合癌症中心NCCNCindyHochstetler,PhDMaryAnneBergmanNCCN指南专家组披露

继续临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳管理都是在临床试验中。参加临床试验是尤其是鼓励。NCCN成员机构：/home/member-机构。NCCN证据和共识类别：除非另有说明，所有建议均为2A类。参见NCCN证据类别和共识。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳管理都是在临床试验中。参加临床试验是尤其是鼓励。NCCN成员机构：/home/member-机构。NCCN证据和共识类别：除非另有说明，所有建议均为2A类。参见NCCN证据类别和共识。NCCN偏好分类：所有建议均被视为适当。参见NCCN分类偏好。指导原则更新总结诊断算法(SM-1)后处理(SM-2)治疗惰性系统性肥大细胞增多症(ISM)和冒烟型全身性肥大细胞增多症(SSM)（SM-3和SM-4）治疗侵袭性系统性肥大细胞增多症(ASM)(SM-5)全身性肥大细胞增多症伴相关血液肿瘤(SM-AHN)（SM-6和SM-7）的治疗治疗肥大细胞白血病(MCL)(SM-8)2017年世界卫生组织(WHO)肥大细胞增多症(SM-A)分类2017年WHO皮肤和系统性肥大细胞增多症(SM-B)诊断标准2017年系统性肥大细胞增多症(SM-C)变异体诊断标准WHO系统性肥大细胞增多症(SM-D)患者的B结果和C结果标准IWG-MRT-ECNM评估临床改善和治疗缓解的合格器官损伤标准(SM-E)组织病理学分析和KITD816V突变试验(SM-G)的建议全身肥大细胞增多症(SM-H)的不良预后变量和风险分层肥大细胞活化的体征和症状以及肥大细胞活化的潜在触发因素(SM-I)肥大细胞活化症状的抗介质药物治疗(SM-J)全身性肥大细胞增多症(SM-K)患者管理的特殊考虑米哚妥林毒性(SM-L)的管理Avapritinib毒性管理(SM-M)NCCN指南®是作者关于目前公认治疗方法观点的证据声明和共识。任何寻求应用或咨询NCCN指南的临床医生均应在个体临床情况的背景下使用独立的医学判断来确定任何患者的护理或治疗。美国国家综合癌症网络®(NCCN®)对其内容、使用或应用不作任何形式的陈述或保证，并以任何方式对其应用或使用不承担任何责任。NCCN指南版权归NationalComprehensiveCancerNetwork®所有。保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式复制本NCCN指南及其图示。©2022版权所有。NCCN指南®是作者关于目前公认治疗方法观点的证据声明和共识。任何寻求应用或咨询NCCN指南的临床医生均应在个体临床情况的背景下使用独立的医学判断来确定任何患者的护理或治疗。美国国家综合癌症网络®(NCCN®)对其内容、使用或应用不作任何形式的陈述或保证，并以任何方式对其应用或使用不承担任何责任。NCCN指南版权归NationalComprehensiveCancerNetwork®所有。保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以任何形式复制本NCCN指南及其图示。©2022版权所有。NCCN系统性肥大细胞增多症指南版本2.2022较版本1.2022的更新包括：MS更新了讨论章节，以反映算法的变更。NCCN系统性肥大细胞增多症指南版本1.2022较版本3.2021的更新包括：SM-2第9条，修改：包含基因（例如，包含SRSF2、ASXL1、RUNX1）的髓系突变多基因NGS组合。SM-4正在进行的试验正在进行中。更多详情请参见讨论，是对应于“临床试验”的新脚注。SM-5TaylorF等人LeukRes2021;108:106606是对应于第2列第2项的新参考文献：告知患者疾病的体征和症状。（也适用于SM-6和SM-8）。SM-B脚注已被删除并纳入皮肤肥大细胞增多症(CM)下的文本中。该标准也适用于充分皮肤活检中多灶性致密或弥漫性肥大细胞的典型组织学浸润。SM-G，2/3第3条，修改：当应用于骨髓时，这些检测方法可在>8095%的SM患者中检测到KITD816V突变。.SM-K，4/4将聚乙二醇干扰素α-2a添加至“细胞减灭术治疗”，风险类别C关于妊娠期使用聚乙二醇干扰素-α-2a的数据有限。持续更新NCCNGuidelinesNCCNGuidelinesVersion2.2022SystemicMastocytosisNCCNGuidelinesIndexNote:AllNote:Allrecommendationsarecategory2AunlessotherwiseClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.ParticipationinclinicaltrialsisespeciallySM-Version2.2022,10/18/22©2022NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof表现为睾丸肥大细胞增多症体征或症状的患者的诊断算法a疑似肥大细胞活化症状b或过敏反应，和/或血清类胰蛋白酶水平升高c（皮肤无肥大细胞增多[MIS]，B或C结果，d或血细胞计数异常）或活检证实的成人型MIS

全身性肥大细胞增多症(SM)的评价疑似皮肤外受累的器官骨髓活检或活检KITD816V的分子检测（见SM-2）；如需要，进行额外的KIT基因测序肥大细胞免疫表型使用流式细胞术和/或免疫组化e如果存在嗜酸性粒细胞增多且KITD816V为阴性，则进行FIP1L1-PDGFRA筛查

诊断标准符合<3个次要SM标准（KITD816V+和/或CD25+肥大细胞）aKIT野生型和正常肥大细胞形态/免疫表型至少1项重大+1次轻微或≥3次轻微标准aWHOSM标准

诊断单克隆肥大细胞活化综合征（MMAS；也称为原发性肥大细胞活化综合征[MCAS]）g考虑肥大细胞活化的其他原因（例如继发性MCAS）g（过敏、药物、结缔组织疾病、感染）或特发性MCAS/过敏反应g全身性肥大细胞增多症（见SM-2）

±遗传性α-胰蛋白酶血症(HαT)f不符合，且存在MIS

皮肤肥大细胞增多症

a,ha肥大细胞增多症及其亚型的诊断基于2017年WHO标准分类，需要结合组织病理学、临床、实验室和细胞遗传学/分子分析。参见2017年世界卫生组织分类肥大细胞增多症(SM-A)；参见2017年WHO皮肤和全身疾病诊断标准肥大细胞增多症(SM-B)；参见2017年系统性变异型诊断标准肥大细胞增多症(SM-C)。b应告知患者肥大细胞的体征/症状和潜在触发因素激活（参见SM-I）。建议与亚专科医生进行多学科合作（例如，手术/手术麻醉；妊娠高危产科）（见SM-K）。c血清类胰蛋白酶水平可能<20ng/mL或仅一过性升高。d参见WHO系统性肥大细胞增多症(SM-d)患者的B结果和C结果标准以及IWG-MRT-ECNM评估临床症状的合格器官损伤标准改善(CI)和治疗缓解(SM-E)。B和C检查结果用于诊断WHO亚型SM（SM-C和SM-D），IWG-MRT-ECNM标准用于确定临床试验入组的合格器官损伤结果和判定治疗反应(SM-E)。

e流式细胞术免疫分型检测的肥大细胞标志物包括CD117、CD25和CD2。免疫组化标记包括CD117、CD25、类胰蛋白酶。对于这两种技术，CD30是可选的。另见SM-2。fHαT是一种多系统疾病，其特征为编码a-类胰蛋白酶的TPSAB1基因与基础血清类胰蛋白酶水平升高相关，症状包括皮肤潮红和瘙痒、自主神经异常、功能性胃肠道症状、慢性疼痛和结缔组织异常，包括关节过度活动。（LyonsJJ等人NatGenet2016;48:1564-1569）。HαT可单独诊断，但也富集于SM患者，尤其是惰性或冒烟SM(ISM/SSM)。也可见于皮肤肥大细胞增多症患者。HαT与重度介质症状/过敏反应的风险增加相关。（GreinerG等人Blood2021;137:238-247andLyonsJJ,etal.JAllergyClinImmunol2021;147:622-632）。g已经建立了原发性和继发性MCAS的具体标准（AkinC.Mast细胞活化综合征。JAllergyClinImmunol2017;140:349-355）。（参见讨论）。h这些指南中不包括皮肤肥大细胞增多症的治疗。强烈建议转诊至具有皮肤肥大细胞增多症专业知识的中心。改编自：PardananiA.Systemicmastocytosisinadults:2019updateondiagnosis,riskstratificationandmanagement.AmJHematol2019;94:363-377.疑似全身性肥大细胞增多症的诊断一般诊断研究H&P，包括肥大细胞活化症状既往史；过敏反应史；潜在触发因素；MIS检查；通过触诊确定脾脏和肝脏大小；药物治疗记录、输血史和体重减轻全面代谢检查，包括尿酸、乳酸脱氢酶(LDH)和肝功能检查(LFT)血清类胰蛋白酶水平

分类iCBC和分类计数血涂片检查（例如，单核细胞增多、嗜酸性粒细胞增多、发育不良）j骨髓穿刺和活检j：流式细胞术：CD34、CD117、CD25、CD2；CD30（可选）免疫组织化学：CD117、CD25、类胰蛋白酶；CD30（可选）细胞遗传学相关血液学肿瘤(AHN)相关异常所需的FISHj使用高灵敏度检测试剂盒（例如，等位基因特异性寡核苷酸定量逆转录酶PCR[ASO-qPCR]或数字微滴PCR）对KITD816V进行分子检测。j、k、l，如果KITD816V为阴性存在突变和嗜酸性粒细胞增多，然后筛查FIP1L1-PDGFRA融合基因。多基因NGS面板，包括SRSF2、ASXL1、RUNX1j、k、l等基因B和C结果和受累器官的评价d腹部/盆腔CT/MRI或超声DEXA扫描评估骨量减少/骨质疏松症评价溶骨性病变的转移性骨骼检查根据需要，通过免疫组织化学（CD117、CD25、类胰蛋白酶和CD3作为对照T细胞标志物）进行器官导向的活检（例如，内窥镜检查、肝活检）在所选情况下有用用于肥大细胞活化生化证据的24小时尿液研究N-甲基组胺前列腺素D22,3-二聚-11β-前列腺素F2αHLA检测，如果考虑异基因造血细胞移植(HCT)使用肥大细胞增多症症状评估表(MSAF)和肥大细胞增多症生活质量问卷(MQLQ)评估症状负担和生活质量(QOL)m

惰性SM(ISM)(SM-3)和(SM-4)冒烟型SM(SSM)(SM-3)和(SM-4)侵袭性SM(ASM)(SM-5)SM伴相关血液学肿瘤(SM-AHN)(SM-6)和(SM-7)肥大细胞白血病(MCL)(SM-8)d参见WHO系统性肥大细胞增多症(SM-d)患者的B结果和C结果标准以及IWG-MRT-ECNM评估临床改善(CI)和治疗缓解(SM-E)的合格器官损伤标准。B和C检查结果用于诊断WHO亚型SM（SM-C和SM-D），IWG-MRT-ECNM标准用于确定临床试验入组的合格器官损伤结果和判定治疗反应(SM-E)。i参见2017年系统性肥大细胞增多症(SM-C)变体诊断标准。

j参见组织病理学分析和KITD816V突变试验的建议全身性肥大细胞增多症(SM-G1/3)和(SM-G2/3)。k首选骨髓，因为外周血产量可能较低；例外情况可能是SM-AHN或MCL患者。参见SM-G2/3。l参见全身肥大细胞增多症(SM-H)的不良预后变量和风险分层。mvanAnrooijD等人Allergy2016;71:1585-1593.MSAF和MQLQ仅在ISM患者中得到验证，而在更晚期肥大细胞疾病患者中未得到验证。要访问MSAF和MQLQ问卷，选择“支持信息”和“见附录S1和附录S2”。治疗特发性全身性肥大细胞增多症(ISM)和冒烟型全身性肥大细胞增多症(SSM)lISMi(0or1B结果）d和SSMi（≥2B结果）d

治疗考虑：强烈建议转诊至具有肥大细胞增多症专业知识的专业中心。告知患者疾病的体征和症状b避免已知的肥大细胞活化的触发因素b携带可注射肾上腺素（2个自动注射器）以管理过敏反应

无症状症状性

观察或临床试验

每年或更早的H&P、实验室检查新的临床问题告知患者并监测疾病的体征和症状b骨量减少/骨质疏松患者每1-3年进行一次DEXA扫描告知患者并监测疾病的体征和症状b使用MSAF和MQLQm评估症状负担和QOL

无症状有症状参见SM-4评估症状负担见SM-4和使用MSAF和MQLQm的QOLb应告知患者肥大细胞活化的体征/症状和潜在触发因素（见SM-I）。建议与亚专科医生进行多学科合作（例如，手术/手术麻醉；妊娠高危产科）（见SM-K）。d参见WHO系统性肥大细胞增多症(SM-d)患者的B结果和C结果标准以及IWG-MRT-ECNM评估合格器官损伤标准临床改善(CI)和治疗缓解(SM-E)。B和C检查结果用于诊断WHO亚型SM（SM-C和SM-D），IWG-MRT-ECNM标准用于确定临床试验入组的合格器官损伤结果和判定治疗反应(SM-E)。i参见2017年系统性肥大细胞增多症(SM-C)变体诊断标准。l参见全身肥大细胞增多症(SM-H)的不良预后变量和风险分层。mvanAnrooijD等人Allergy2016;71:1585-1593.MSAF和MQLQ仅在ISM患者中得到验证，而在更晚期肥大细胞疾病患者中未得到验证。要访问MSAF和MQLQ问卷，选择“支持信息”和“见附录S1和附录S2”。治疗特发性全身性肥大细胞增多症(ISM)和冒烟型全身性肥大细胞增多症(SSM)l症状性ISMi或SSMi

管理肥大细胞活化症状b抗介质药物疗法or临床试验p

告知患者和监测疾病的体征和症状bH&P，实验室每6-12个月或更早进行一次新的临床问题DEXA扫描，每1-3年一次用于骨量减少/骨质疏松患者评估症状负担和使用MSAF和MQLQm评估QOL

充分缓解e应答不足or失去应答或进展为晚期SM

继续治疗重新分期侵袭性SM（见SM-5）磺胺甲恶唑（参见SM-6和SM-7）MCL（见SM-8）b应告知患者肥大细胞活化的体征/症状和潜在触发因素（见SM-I）。建议与亚专科医生进行多学科合作（例如，手术/手术麻醉；妊娠高危产科）（见SM-K）。i参见2017年系统性肥大细胞增多症(SM-C)变体诊断标准。l参见全身肥大细胞增多症(SM-H)的不良预后变量和风险分层。mvanAnrooijD等人Allergy2016;71:1585-1593.MSAF和MQLQ仅在ISM患者中得到验证，而在更晚期肥大细胞疾病患者中未得到验证。要访问MSAF和MQLQ问卷，选择“支持信息”和“见附录S1和附录S2”。n肥大细胞活化症状的抗介质药物治疗方法见(SM-J)。o克拉屈滨和聚乙二醇干扰素α-2a通常仅推荐用于晚期SM患者。但是，这些药物也可用于特定的ISM或SSM伴重度、难治性介质症状或对抗介质治疗或双膦酸盐无反应的骨病患者。p正在进行的试验正在进行。更多详情请参见讨论。q缓解评估应基于ISM或SSM中疾病相关症状的改善和/或B结果的改善。r应根据临床指征进行骨髓穿刺和活检、血清类胰蛋白酶水平和其他分期检查（如果有进展的症状和体征增加的支持）。参见讨论。全身性肥大细胞增多症(ASM)的治疗l首选方案：临床试验ASMi（根据WHO标准有1个或多个“C结果”或根据IWG-MRT-ECNM标准）d

治疗考虑：强烈建议转诊至具有肥大细胞增多症专业知识的专业中心。告知患者疾病的体征和症状b,s避免已知的肥大细胞活化的触发因素b携带可注射肾上腺素（2个自动注射器）管理过敏反应

orAvapritinib（如果血小板≥50×109/L）t或Midostaurinu其他推荐方案：v克拉屈滨or聚乙二醇干扰素α-2a±泼尼松在某些情况下有用：伊马替尼（KITD816V突变阴性或未知；高分化SM[WDSM]；FIP1L1-PDGFRA融合基因存在嗜酸性粒细胞增多）

充分反应疗效不足w或失去应答

继续治疗和/或考虑评估同种异体HCTSM相关器官损伤复发或进展症状性或进行性肝肿大或脾肿大疾病相关症状进展药物治疗不耐受重新分期b应告知患者肥大细胞活化的体征/症状和潜在触发因素（见SM-I）。建议与亚专科医生进行多学科合作（例如，手术/手术麻醉；妊娠高危产科）(SM-K)。d参见WHO标准中的患者B结果和C结果全身肥大细胞增多症(SM-D)和IWG-MRT-ECNM器官损伤评估临床改善(CI)和治疗的合格标准缓解(SM-E)。B和C检查结果用于诊断WHO亚型SM（SM-C和SM-D），IWG-MRT-ECNM标准用于确定临床试验入组的合格器官损伤结果和判定治疗反应(SM-E)。i见2017年系统性肥大细胞增多症变异体诊断标准(SM-C)。l参见不良预后变量和系统风险分层肥大细胞增多症(SM-H)。

n肥大细胞活化症状的抗介质药物治疗方法见(SM-J)。r应根据临床指征进行骨髓穿刺和活检、血清类胰蛋白酶水平和其他分期检查（如果有进展的症状和体征增加的支持）。参见讨论。sTaylorF等人LeukRes2021;108:106606.不建议将Avapritinib用于治疗血小板计数低于50×109/L的晚期SM患者。有关Avapritinib毒性的管理，请参见SM-M。u米哚妥林毒性的处理，见SM-L。v对于晚期SM患者，当需要快速减瘤时，克拉屈滨可能特别有用，而具有细胞抑制性作用机制的聚乙二醇干扰素α-2a可能更适合缓慢进展的疾病患者，而不需要快速减瘤。w参见2013IWG-MRT-ECNM共识缓解标准(SM-F)。临床获益可能不达到2013年IWG-MRT-ECNM疗效标准的阈值。NCCNGuidelinesVersionNCCNGuidelinesVersion2.2022SystemicMastocytosisNCCNGuidelinesIndexTREATMENTFORSYSTEMICMASTOCYTOSISWITHANASSOCIATEDHEMATOLOGICNEOPLASM(SM-Note:AllNote:Allrecommendationsarecategory2AunlessotherwiseClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.ParticipationinclinicaltrialsisespeciallySM-Version2.2022,10/18/22©2022NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof治疗注意事项:强烈建议转诊至具有肥大细胞增多症专业知识的专业中心。告知患者

是否为AHN组件

是

AHN靶向治疗（包括考虑同种异体HCT联合SM同期治疗）

参见NCCN指导原则与AHN相关SM-AHNi,x

关于体征和

b,s

需要更多

监测疾病进展疾病症状避免已知的肥大细胞活化的触发因素b携带可注射肾上腺素（2个自动注射器）管理过敏反应

立即治疗？SM组分是否需要更立即的治疗（例如，1个或多个C结果）？

NoNo是

AHN和SM组件监测新的C-结果和/或重度/难治性症状的发生尽管接受了最大程度的抗介质治疗，但肥大细胞仍被激活监测AHN和SM组分的进展参见SM-7

参见NCCN指导原则与AHN相关b应告知患者肥大细胞活化的体征/症状和潜在触发因素（见SM-I）。与助理专家的多学科合作sTaylorF等人LeukRes2021;108:106606.i参见2017年系统性肥大细胞增多症(SM-C)变体诊断标准。l参见全身肥大细胞增多症(SM-H)的不良预后变量和风险分层。n肥大细胞活化症状的抗介质药物治疗方法见(SM-J)。x这些算法是指SM-AHN伴髓系肿瘤，占大多数病例。充分反应

继续治疗和/或考虑评估同种异体HCTSM-AHNi需要立即治疗的SM组分（例如，1种或多种C结果）

首选方案：临床试验或Avapritinib（如果血小板≥50×109/L）t或Midostaurinu其他推荐方案：v克拉屈滨or聚乙二醇干扰素α-2a±泼尼松

AHN进展，需要治疗疗效不足w或失去应答

AHN靶向治疗（包括考虑同种异体HCT联合SM同期治疗）SM相关器官损伤复发或进展症状性或进行性肝肿大或脾肿大疾病相关症状进展药物治疗不耐受

参见NCCN指导原则与AHN相关重新分期i参见2017年系统性肥大细胞增多症(SM-C)变体诊断标准。l参见全身肥大细胞增多症(SM-H)的不良预后变量和风险分层。r应根据临床指征进行骨髓穿刺和活检、血清类胰蛋白酶水平和其他分期检查（如果有进展的症状和体征增加的支持）。参见讨论。不建议将Avapritinib用于治疗血小板计数低于50×109/L的晚期SM患者。参见SM-M。u米哚妥林毒性的处理，见SM-L。v对于晚期SM患者，当需要快速减瘤时，克拉屈滨可能特别有用，而具有细胞抑制性作用机制的聚乙二醇干扰素α-2a可能更适合缓慢进展的疾病患者，而不需要快速减瘤。w参见2013IWG-MRT-ECNM共识缓解标准(SM-F)。临床获益可能未达到2013IWG-MRT-ECNM缓解标准的阈值。NCCNGuidelinesNCCNGuidelinesVersion2.2022SystemicMastocytosisNCCNGuidelinesIndexVersionVersion2.2022,10/18/22©2022NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof肥大细胞白血病(MCL)的治疗治疗考虑：强烈建议转诊至具有肥大细胞增多症专业知识的专门中心

首选方案：临床试验或

充分反应

继续治疗和/或考虑评估同种异体HCTAHN导向治疗MCLi±

推荐。告知患者体征和

b,s

Avapritinib（如果血小板≥50×109/L）t

AHN进展或

（包括多药化疗和/或考虑

参见NCCN指南与AHN或NCCN指南相关AHN

疾病症状避免已知的肥大细胞活化的触发因素b携带可注射肾上腺素（2个自动注射器）管理过敏反应

或米哚妥林其他推荐方案：克拉屈滨

转化至AML不足反应

同种异体HCT同时治疗MCL）SM相关器官损伤复发或进展症状性或进行性

急性髓系白血病白血病或损失应答

肝肿大或脾肿大疾病相关症状进展药物治疗不耐受

重新分期b应告知患者肥大细胞活化的体征/症状和潜在触发因素（见SM-I）。建议与亚专科医生进行多学科合作（例如，手术/手术麻醉；妊娠高危产科）（见SM-K）。i参见2017年系统性肥大细胞增多症(SM-C)变体诊断标准。l参见全身性肥大细胞增多症的不良预后变量和风险分层(SM-H)。n肥大细胞活化症状的抗介质药物治疗方法见(SM-J)。r应根据临床指征进行骨髓穿刺和活检、血清类胰蛋白酶水平和其他分期检查（如果有进展的症状和体征增加的支持）。参见讨论。

sTaylorF等人LeukRes2021;108:106606.不建议将Avapritinib用于治疗血小板计数低于50×109/L的晚期SM患者。有关Avapritinib毒性的管理，请参见SM-M。u米哚妥林毒性的处理，见SM-L。w参见2013IWG-MRT-ECNM共识缓解标准(SM-F)。临床获益可能未达到2013IWG-MRT-ECNM缓解标准的阈值。y慢性MCL患者无器官损害。但考虑到MCL的预后不良，应考虑治疗。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳管理都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。SM-82017年世界卫生组织(WHO)肥大细胞瘤分类1皮肤肥大细胞增多症(CM)全身性肥大细胞增多症(SM)惰性系统性肥大细胞增多症(ISM)a冒烟型全身性肥大细胞增多症(SSM)a全身性肥大细胞增多症伴相关血液学肿瘤(SM-AHN)b,c侵袭性全身性肥大细胞增多症(ASM)a肥大细胞白血病(MCL)肥大细胞肉瘤脚注a这些亚型需要关于B和C结果的信息才能完全诊断，所有这些信息在初始组织诊断时可能不可用。参见WHO系统性肥大细胞增多症(SM-D)患者的B结果和C结果标准。b该类别等同于之前描述的“全身性肥大细胞增多症伴相关克隆性血液学非肥大细胞谱系疾病(SM-AHNMD)”。AHNMD和AHN可以同义使用。c绝大多数（约90%）AHN为髓系肿瘤（例如，MDS、MPN、MDS/MPN[例如，慢性粒单核细胞白血病]、慢性嗜酸性粒细胞白血病[CEL]、急性髓系白血病[AML]）。罕见情况下，SM可能发生淋巴肿瘤（例如慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤）。参考文献1经SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.许可改编世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类，修订版4。IARC,Lyon,2017.注：除非另有说明，所有建议均为2A类。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳管理都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。磺胺甲恶唑2017年WHO皮肤和全身性肥大细胞瘤的诊断标准1皮肤肥大细胞增多症(CM)皮损表现为色素性荨麻疹(UP)/斑丘疹性皮肤肥大细胞增多症(MPCM)、弥漫性皮肤肥大细胞增多症或孤立性肥大细胞瘤的典型表现。该标准也适用于充分皮肤活检中多灶性致密或弥漫性肥大细胞的典型组织学浸润。此外，CM诊断的诊断先决条件是缺乏足以确立SM诊断的特征/标准。全身性肥大细胞增多症(SM)当存在主要标准和至少一个次要标准，或存在三个或三个以上次要标准时，可诊断SM。主要标准：在骨髓和/或其他皮肤外组织切片中检测到多灶性、致密性肥大细胞浸润（聚集的肥大细胞≥15个）器官。次要标准：在骨髓或其他皮肤外器官的活检切片中，浸润中>25%的肥大细胞呈梭形或有形态不典型，或骨髓穿刺涂片中>25%的所有肥大细胞不成熟或不典型。检测骨髓、血液或其他皮肤外器官中KIT密码子816的激活点突变。骨髓、血液或其他皮肤外器官中的肥大细胞除正常肥大细胞标志物外，还表达CD25，伴或不伴CD2。a血清总类胰蛋白酶持续>20ng/mL（除非有相关髓系肿瘤，在这种情况下该参数无效）。脚注a通过流式细胞术和免疫组织化学检测，CD25是更敏感的标志物。正常肥大细胞标志物包括类胰蛋白酶和CD117。类胰蛋白酶是肥大细胞最特异的标志物。仅CD117不足以建立肥大细胞谱系。参考文献1经SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.许可改编世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类，修订版4。IARC,Lyon,2017.注：除非另有说明，所有建议均为2A类。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳管理都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。SM-BNCCNGuidelinesNCCNGuidelinesVersion2.2022SystemicMastocytosisNCCNGuidelinesIndex1Adapted1AdaptedwithpermissionfromSwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.WorldHealthOrganizationClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues,revised4thedition.IARC,Lyon,2017.Note:Allrecommendationsarecategory2AunlessotherwiseClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.ParticipationinclinicaltrialsisespeciallySM-Version2.2022,10/18/22©2022NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof全身性肥大细胞瘤变体的2017年诊断标准1惰性全身性肥大细胞增多症符合全身性肥大细胞增多症的一般标准无C结果a没有相关血液学肿瘤的证据低肥大细胞负荷皮肤病变经常存在骨髓肥大细胞增多症如上所述（惰性全身性肥大细胞增多症），但骨髓受累且无皮肤病变冒烟型全身性肥大细胞增多症符合全身性肥大细胞增多症的一般标准≥2个B结果；无C结果a没有相关血液学肿瘤的证据高肥大细胞负荷不符合肥大细胞白血病的标准全身性肥大细胞增多症伴相关血液学肿瘤符合全身性肥大细胞增多症的一般标准符合相关血液学肿瘤的标准（即，骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤、急性髓性白血病、淋巴瘤或WHO分类中归类为不同实体的其他血液学肿瘤）

侵袭性全身性肥大细胞增多症(ASM)a符合全身性肥大细胞增多症的一般标准≥1C结果b不符合肥大细胞白血病的标准皮肤病变通常不存在肥大细胞白血病(MCL)骨髓穿刺涂片显示肥大细胞≥20%在经典病例中，肥大细胞占外周血白细胞的≥10%，但以白血病变异型（其中肥大细胞占<10%）多见肥大细胞变异体包括：急性MCL[≥1个C异常]vs.慢性MCL（无C异常）有AHN的MCLvs.无AHN的MCL原发性（新发）与继发性MCL（来自另一种SM变体）皮肤病变通常不存在脚注骨髓穿刺液中肥大细胞占5%-19%的ASM称为转化期ASM(ASM-t)。bb和C结果分别表明器官受累，无和有器官功能障碍。参见WHO标准中的患者B结果和C结果全身性肥大细胞增多症(SM-D)。NCCNGuidelinesNCCNGuidelinesVersion2.2022SystemicMastocytosisNCCNGuidelinesIndexVersionVersion2.2022,10/18/22©2022NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof世界卫生组织(WHO)关于系统性肥大细胞增多症(SM)患者B超和C超的标准a,1B结果：提示肥大细胞(MC)负荷高，肿瘤过程扩大为多个造血谱系，无器官损伤证据高肥大细胞负荷（骨髓活检显示）：肥大细胞浸润>30%（局灶性、致密聚集）且血清总类胰蛋白酶>200ng/mL。非肥大细胞谱系中存在异型增生或骨髓增生的体征，但不符合相关疾病的明确诊断标准血液学肿瘤，血细胞计数正常或仅轻微异常。无肝功能损害的肝肿大，可触及的脾肿大，无脾功能亢进，和/或触诊或影像学上的淋巴结肿大。C结果：是否提示MC浸润导致的器官损伤（如果可能，应通过活检确认）由肿瘤性肥大细胞浸润引起的骨髓功能障碍，表现为≥1个血细胞减少；中性粒细胞绝对计数<1.0x109/L，血红蛋白水平<10g/dL，和/或血小板计数<100x109/L可触及的肝肿大伴肝功能损害、腹水和/或门静脉高压骨骼受累，伴有较大的溶骨性病变（如果病变尺寸≥2cm，则认为较大），伴或不伴病理性骨折（骨质疏松症引起的病理性骨折不符合C结果）。小的溶骨性和/或硬化病变不能定义为晚期SM。可触及脾肿大伴脾功能亢进胃肠道肥大细胞浸润导致吸收不良伴体重减轻脚注a在检测到少于2个B结果和无C结果的SM患者（a类）中，诊断为惰性SM(ISM)。当存在2个或2个以上B表现但无C表现时，诊断为冒烟型SM(SSM)。当检测到1个或多个C结果（有或无额外B结果）时，最终诊断为ASM（BM涂片中MC<20%）或MC白血病（BM涂片中MC≥20%）。参考文献1经SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.许可改编世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类，修订版4。IARC,Lyon,2017.注：除非另有说明，所有建议均为2A类。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳管理都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。SM-DNCCNGuidelinesNCCNGuidelinesVersion2.2022SystemicMastocytosisNCCNGuidelinesIndexNote:AllNote:Allrecommendationsarecategory2AunlessotherwiseClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.ParticipationinclinicaltrialsisespeciallyPAGE1OFVersion2.2022,10/18/22©2022NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofIWG-MRT-ECNM合格器官损伤标准，以评估临床改善(CI)和治疗反应1非血液学器官损伤符合CI缓解的器官损伤CI缓解标准腹水或胸腔积液需要医学干预（如使用利尿剂）的症状性腹水或胸腔积液（2级），OR在进入研究前12周内，至少间隔28天进行≥2次治疗穿刺或胸腔穿刺（3级），并且在药物开始前6周内进行其中一次操作症状性腹水或胸腔积液完全消退*且不再需要利尿剂≥12周，OR无治疗性腹腔穿刺或胸腔穿刺≥12wk肝功能异常存在腹水和/或临床相关门静脉高压和/或肝MC浸润（活检）的情况下直接胆红素、AST、ALT或AP≥2级异常†已证实或其他原因导致的肝脏异常功能未识别1次或多次肝功能检查恢复正常≥12周的范围低白蛋白血症≥2级低白蛋白血症(<3.0g/dL)白蛋白恢复至正常范围≥12周症状性显著脾肿大症状性显著脾肿大：在左肋缘下>5cm可触及脾脏，且患者有不适和/或早饱症状≥12周，可触及的脾肿大减少≥50%，且无不适和/或早饱迹象（也可进行3D计算机断层扫描/磁共振成像评价）。采用美国国立卫生研究院CTC版本4.03确定缓解标准。ALT，丙氨酸转氨酶；AST，天冬氨酸转氨酶；AP，碱性磷酸酶；PRBC，浓缩红细胞*影像学使用腹水或胸腔积液的微量或最小术语表示治疗前病理性液体蓄积显著改善，需要医学干预。如果放射科医生未使用术语完全消失或消退来描述腹水或积液的变化，则这些术语是可接受的。†γ-谷氨酰转移酶可用于确定碱性磷酸酶的肝或骨来源，但不被认为是肝脏相关器官损伤实验室异常。根据CTC版本4.03，高于总胆红素正常值上限的分级和相关实验室范围应用于直接胆红素。1GotlibJ,PardananiA,AkinC等人国际工作组-骨髓增殖性肿瘤研究和治疗(IWG-MRT)和欧洲能力肥大细胞增多症网络(ECNM)晚期系统性肥大细胞增多症的共识反应标准。Blood2013;121:2393-2401.续IWG-MRT-ECNM合格器官损伤标准，以评估临床改善(CI)和治疗反应1血液学器官损伤符合CI缓解的器官损伤CI缓解标准非国大基线≥3级ANC(<1×109/L)ANC至少增加100%且ANC至少为0.5×109/L持续≥12周贫血（非输血依赖性）≥2级贫血(Hb<10g/dL)Hb水平增加至少2g/dL维持≥12周贫血（输血依赖性）治疗开始前12周至少输注6个单位的PRBC，最近一次输血发生在前4周。RBC输注仅被视为基线标准的一部分如果用于Hb水平≤8.5g/dL且不伴有出血，溶血或治疗非输血依赖性≥12周，在12周应答持续时间结束时维持最低Hb水平8.5g/dL血小板减少（非输血依赖性）≥2级血小板减少(<75×109/L)血小板计数至少增加100%，绝对血小板计数至少增加50×109/L，≥12周无需输注血小板血小板减少（输血依赖性）治疗前12周内至少输注6个单位分离的血小板；和在过去4周内至少输注2个单位；和输血仅用于血小板计数<20×109/L非输血依赖性，最短12周，血小板计数维持≥20×109/L1GotlibJ,PardananiA,AkinC等人国际工作组-骨髓增殖性肿瘤研究和治疗(IWG-MRT)和欧洲能力肥大细胞增多症网络(ECNM)晚期系统性肥大细胞增多症的共识反应标准。Blood2013;121:2393-2401.NCCNGuidelinesNCCNGuidelinesVersion2.2022SystemicMastocytosisNCCNGuidelinesIndex1GotlibJ,1GotlibJ,PardananiA,AkinC,etal.InternationalWorkingGroup-MyeloproliferativeNeoplasmsResearchandTreatment(IWG-MRT)andEuropeanNetworkonMastocytosis(ECNM)consensusresponsecriteriainadvancedsystemicmastocytosis.Blood2013;121:2393-Note:Allrecommendationsarecategory2AunlessotherwiseClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.ParticipationinclinicaltrialsisespeciallyPAGE1OFVersion2.2022,10/18/22©2022NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofASM、MCL和SM伴髓系肿瘤患者的IWG-MRT-ECNM共识缓解标准1完全缓解(CR)*要求所有4项标准且缓解持续时间必须≥12周BM或其他活检的皮肤外器官中不存在致密的肿瘤性肥大细胞聚集血清类胰蛋白酶水平<20ng/mL†外周血计数缓解定义为ANC≥1×109/L且分类正常，Hb水平≥11g/dL，血小板计数≥100×109/L可触及的肝脾肿大和所有活检证实或疑似SM相关器官损伤（CI结果）完全消退‡部分缓解(PR)*需要满足所有3个标准，且缓解持续时间必须≥12周，同时无CR和疾病进展(PD)活检时骨髓和/或其他皮肤外器官的肿瘤MC减少≥50%，证明合格的SM相关器官损伤血清类胰蛋白酶水平降低≥50%†1个或多个活检证实或疑似SM相关器官损伤（CI结果）消退‡临床改善(CI)*缓解持续时间必须≥12周在没有CR/PR的情况下，需要满足1个或多个非血液学和/或血液学缓解标准（见表3）疾病进展(PD)疾病稳定(SD)不符合CR、PR、CI或PD标准（续）疗效判定指南如下：(1)仅疾病相关的≥2级器官损害可作为临床试验的主要终点评价。(2)在试验背景下，CR、PR、SD、PD和LOR的疗效判定仅适用于这些≥2级的器官损伤结果。(3)患者退出研究时的疾病状态与初始≥2级器官损伤结果的更新状态唯一相关。(4)排除药物相关毒性和/或其他临床问题（例如，在贫血/输血依赖性恶化的情况下的胃肠道出血）应在基线≥2级器官损伤恶化的患者中指定PD或LOR之前进行。*至少12周期间未维持或确认的缓解不符合CR、PR或CI的标准；然而，维持和未维持（<12周）应记录器官损伤的缓解，以确定中位缓解持续时间。†只有治疗前血清类胰蛋白酶水平≥40ng/mL时，作为缓解标准有效。‡除BM外，还可考虑进行器官活检，以评估SM相关器官损伤。ASM、MCL和SM伴髓系肿瘤患者的IWG-MRT-ECNM共识缓解标准1疾病进展(PD)§至少需要满足标准1或标准2中的1个元素，且持续时间必须≥8周(1)对于基线时有2级非血液学器官损害的患者：恶化1级，且实验室检查异常至少增加100%（加倍）对于基线白蛋白≥2级的患者：恶化1级，且降低≥0.5g/dL对于基线≥3级非血液学器官损伤的患者：实验室检查异常至少增加100%（加倍）对于基线≥2级非输血依赖性贫血或血小板减少症的患者：新的输血依赖性≥4个单位的RBC或8周时血小板对于基线时有输血依赖性贫血或血小板减少症的患者：与12周治疗前阶段相比，8周对于基线≥3级中性粒细胞减少症的患者：中性粒细胞计数降低>50%，且中性粒细胞计数绝对减少≥250/mm3，且4级(2)对于基线脾脏大小不可触及或≤5cm，发生至少10cm可触及的症状性脾肿大，或如果基线症状性脾肿大>5cm，与基线值相比恶化>50%，发生至少10cm可触及的症状性脾肿大。¶失去应答(LOR)记录的CR、PR或CI丢失，必须≥8周。CR降级为PR或PR降级为CI也是如此，但不视为缓解消失，除非CI也消失至少8周。LOR的基线值是治疗前测量值，而不是缓解期间的最低值。疗效判定指南如下：(1)仅疾病相关的≥2级器官损害可作为临床试验的主要终点评价。(2)在试验背景下，CR、PR、SD、PD和LOR的疗效判定仅适用于这些≥2级的器官损伤结果。(3)患者退出研究时的疾病状态与初始≥2级器官损伤结果的更新状态唯一相关。(4)排除药物相关毒性和/或其他临床问题（例如，在贫血/输血依赖性恶化的情况下的胃肠道出血）应在基线≥2级器官损伤恶化的患者中指定PD或LOR之前进行。§如果一个或多个CI结果丢失，但均不符合疾病进展(PD)标准，则保留至少一个CI结果允许患者维持“CI”缓解。但是，如果1个或多个CI结果变为PD，则CI结果分配丢失，患者符合PD标准。评价PD的基线值是治疗前测量值。必须认为PD结果与基础疾病有关，而与其他临床因素无关。在临床试验的背景下，基础慢性髓系肿瘤进展为AML或肥大细胞白血病也被认为是PD。¶对于使用3D计算机断层扫描或磁共振成像作为定量器官肿大的附加模式的临床试验，脾肿大进展定义为脾脏体积至少增加25%。NCCNGuidelinesNCCNGuidelinesVersion2.2022SystemicMastocytosisNCCNGuidelinesIndexNote:AllNote:Allrecommendationsarecategory2AunlessotherwiseClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.ParticipationinclinicaltrialsisespeciallyPAGE1OFVersion2.2022,10/18/22©2022NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof组织病理学分析和试剂盒D816V突变试验组织病理学分析的建议应由具有肥大细胞疾病病理学专业知识的血液病理学家和/或中心对骨髓或其他皮肤外器官中的肿瘤性肥大细胞受累情况进行审查。应审查外周血涂片是否存在肥大细胞（例如MCL）和/或AHN的证据（发育不良、单核细胞增多和/或嗜酸性粒细胞增多）。应报告MCL患者中循环肥大细胞的百分比（例如，肥大细胞[非白血病变体]≥10%vs.<10%）。骨髓穿刺和活检应包括对肿瘤性肥大细胞百分比及其形态（梭形、高分化[类似正常肥大细胞]、a和未成熟[例如，具有锯齿状或双叶核的原乳细胞或异染性母细胞]）的评论。应测定异常肥大细胞占总肥大细胞的百分比。还应审查抽吸物的AHN特征。骨髓组织芯活检(1-2cm)分析应包括对活检中肥大细胞负荷百分比和肥大细胞形态的评论（例如，多灶性致密浸润[主要诊断标准]或主要间质受累模式）。在肥大细胞主要为间质型、外周血嗜酸性粒细胞增多和KITD816V突变阴性的情况下，应检测FIP1L1-PDGFRA融合基因。在组织芯活检上，应进行肥大细胞类胰蛋白酶、CD117和CD25标志物的免疫组织化学检测，以优化骨髓活检肥大细胞负荷的定量。在肥大细胞上可能发现CD30的细胞质和/或表面表达，尤其是在晚期疾病中，但认为是可选的免疫组织化学标志物；这在CD25阴性的病例中可能有帮助。还可获得CD34染色，以定量原始粒细胞比例是否增加，尤其是在SM-AHN病例中，例如与MDS、MPN、MDS/MPN、CEL、NOS或AML相关的SM。还应进行网硬蛋白和胶原染色，以评估骨髓纤维化的等级（例如，MF-0至MF-3），其在晚期SMISM/SSM中相对常见，尤其是在肥大细胞聚集区域。流式细胞术是诊断或监测肥大细胞疾病的辅助工具。CD117、CD25和CD2是标准的流式标记物；也可以考虑检测CD30。肥大细胞的流式细胞术表征包括罕见事件分析；文献中描述了肿瘤性肥大细胞表征和计数的最佳技术。1~3在系统性肥大细胞增多症的检查中应进行染色体分析，尤其是在疑似AHN的病例中。应在骨髓中进行髓系突变检测，但在存在AHN和/或循环肥大细胞的情况下，可在外周血中进行。不建议单独使用髓系突变组合检测KITD816V。新一代测序(NGS)试验可能表现出较低的灵敏度，应始终进行较高灵敏度的试验。SM-G2/3的KITD816V突变试验。a高分化SM是存在于所有SM亚型中的形态学变异。

参见SM-G3/3的参考文献。组织病理学分析和试剂盒D816V突变试验的建议D816V突变测试套件4如果怀疑SM诊断，则使用高灵敏度检测试剂盒（例如，等位基因特异性寡核苷酸定量逆转录酶PCR[ASO-qPCR]或数字液滴PCR）b,5可以首先在外周血上进行，结合测量血清类胰蛋白酶水平和提示SM相关器官受累的临床体征和/或症状评价。外周血检测结果呈阳性后，还可对骨髓穿刺液进行KIT突变分析。新鲜骨髓穿刺液首选，但也可使用福尔马林固定石蜡包埋组织。脱钙组织通常会干扰DNA/RNA测定，因此，脱钙BM不应用于突变分析。如果疑似SM患者的外周血初始筛选未能检测到KITD816V突变，则应采用高灵敏度试验（例如，ASO-qPCR或数字微滴PCR）进行骨髓检测。当应用于骨髓时，这些检测可在>95%的SM患者中检测到KITD816V突变，在日常实践中认为该灵敏度足以用于SM的常规诊断筛查。在骨髓穿刺（例如，干抽）不理想的情况下，外周血检测应作为检测KITD816V突变的替代方法。在<5%-10%的患者中，未检测到KITD816V突变。这可能是由于：1）患者实际上为KITD816V阳性，但由于应用检测的灵敏度太低和/或组织样本次优，（极）低的肥大细胞负荷导致假阴性结果；2）患者确实仅携带野生型KIT；或3）患者密码子816（D816H、D816Y、其他）或在KIT的其他区域的其他突变呈阳性，而这些突变无法通过高灵敏度检测（例如ASO-qPCR或数字液滴PCR）检出。在KITD816V突变阴性的低肥大细胞负荷ISM患者中，可考虑评价皮肤或除骨髓以外的皮肤外器官中的KITD816V突变。在高肥大细胞负荷和KITD816V筛查阴性的患者中，如果最初未使用该技术获得，则应使用可用的最灵敏技术（例如ASO-qPCR或数字微滴PCR）确认结果。如果KITD816V突变仍为阴性，则应随后评价KIT是否存在替代密码子816突变，这需要扩增密码子17并对所得扩增子进行测序，或首选肽核酸(PNA)介导的PCR。如果在密码子816处未发现突变，则可通过NGS对整个KIT编码序列进行测序。但髓系基因的敏感性用于检测KIT突变的突变组合相对较低，约为5%。在低肥大细胞负荷ISM和稳定临床病程的患者中，诊断时应考虑评价KITD816V等位基因负荷（如可用），但不一定重复评价，除非出现疾病进展的体征。在更具侵袭性的SM患者和入组细胞减灭术治疗临床试验的患者中，应在开始治疗前和治疗期间连续考虑通过高灵敏度试验（例如，ASO-qPCR或数字液滴PCR）评价DNA或RNA/cDNA上的KITD816V等位基因负荷（如可用）。b在没有高灵敏度定量PCR检测方法的情况下，可以使用定性PCR。

参见SM-G的参考文献第3页，共3页组织病理学分析和试剂盒D816V突变试验的建议参考文献1EscribanoL,GarciaMonteroAC,NunezR,等人正常和肿瘤肥大细胞的流式细胞分析：在肥大细胞病诊断和随访中的作用。ImmunolAllergyClinNorthAm2006;26:535-547.2Sánchez-MuñozL,TeodosioC,MorgadoJM,etal.肥大细胞增多症的流式细胞术：作为诊断和预后工具的实用性。ImmunolAllergyClinNorthAm2014;34:297-313.3TeodosioC,MayadoA,Sánchez-MuñozL等人肥大细胞的免疫表型及其在系统性肥大细胞增多症诊断检查中的应用。JLeukocBiol2015;97:49-59.4ArockM,SotlarK,AkinC等人肥大细胞瘤的KIT突变分析：欧洲肥大细胞增多症能力网络的建议。Leukemia2015;29:1223-1232.5GreinerG,GurbiszM,RatzingerF,等人数字PCR：肥大细胞增多症中KITD816V定量的灵敏和精确方法。ClinChem2018;64:547-555.NCCNGuidelinesNCCNGuidelinesVersion2.2022SystemicMastocytosisNCCNGuidelinesIndexNote:AllNote:Allrecommendationsarecategory2AunlessotherwiseClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.ParticipationinclinicaltrialsisespeciallyPAGE1OFVersion2.2022,10/18/22©2022NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof系统性肥大细胞增多症的不良预后变量和风险分层全身性肥大细胞增多症的不良预后变量(SM-H，2/5)全身性肥大细胞增多症患者的风险分层MARS (SM-H，3/5)心电地形图 (SM-H，3/5)IPSM (SM-H，4/5)GPSM （SM-H，第5页，共5页）系统性肥大细胞增多症的不良预后变量临床/实验室变量WHOSM1亚类高龄、体重减轻史、贫血、血小板减少、低白蛋白血症和骨髓原始细胞过多(>5%)1嗜酸性粒细胞2,3,a脾肿大4碱性磷酸酶升高4

细胞遗传学/分子学变量低风险核型（单体7或复杂核型）5KITD816V突变的多系受累6非KITD816V突变数量7SRSF2/ASXL1/RUNX1(S/A/R)和/或EZH2或ASXL1/CBL突变剖面4,5,7-10脚注aKITD816V突变阴性或表现出FIP1L1-PDGFRA融合基因嗜酸性粒细胞增多的患者预后良好。参考文献1LimKH,TefferiA,LashoTL等人342例连续成人系统性肥大细胞增多症：生存研究和预后因素。Blood2009;113:5727-5736.2BohmA、FödingerM、WimazalF等人嗜酸性粒细胞增多在系统性肥大细胞增多症中的作用：临床和分子相关性及预后意义JAllergyClinImmunol2007;120:192-199.3Kluin-NelemansHC,ReiterA,IllerhausA等人嗜酸性粒细胞在肥大细胞增多症中的预后影响：对ECNM登记研究中收集的2350例患者的分析。白血病2020;34:1090-1101.4JawharM,SchwaabJ,HausmannD,etal.脾肿大、碱性磷酸酶升高和SRSF2/ASXL1/RUNX1基因组合突变是系统性肥大细胞增多症患者强有力的不良预后标志物。Leukemia2016;30:2342-2350.NaumannN,JawharM,SchwaabJ,etal.系统性肥大细胞增多症患者细胞遗传学畸变的发生率和预后影响。GenesChromosomesCancer2018;57:252-259.6Garcia-MonteroAC,Jara-AcevedoM,TeodosioC,etal.系统性肥大细胞疾病中肥大细胞和其他骨髓造血细胞谱系的KIT突变：西班牙肥大细胞增多症网络(REMA)在113例患者中的前瞻性研究。Blood2006;108:2366-2372.7SchwaabJ,SchnittgerS,SotlarK等人晚期系统性肥大细胞增多症的综合突变分析。Blood2013;122:2460-2466.8JawharM、SchwaabJ、SchnittgerS等人SRSF2、ASXL1和/或RUNX1的其他突变确定了KITD816V(+)晚期系统性肥大细胞增多症患者的高风险组。Leukemia2016;30:136-143.9PardananiAD,LashoTL,FinkeC,等人ASXL1和CBL突变是晚期系统性肥大细胞增多症生存率较低的独立预测因素。BrJHaematol2016;175:534-536.10Muñoz-GonzálezJI,Jara-AcevedoM,Alvarez-TwoseI,etal.体细胞和种系突变对系统性肥大细胞增多症结果的影响。BloodAdv2018;2:2814-2828.全身性肥大细胞增多症患者的风险分层晚期全身性肥大细胞瘤的突变校正风险评分(MARS)11

MAYOALLIANCE肥大细胞瘤预后系统(MAPS)12预后变量点年龄>60岁预后变量点年龄>60岁1血红蛋白<10g/dL1血小板<100x109/L11个S/A/R（SRSF2、ASXL1或RUNX1）突变1≥2S/A/R突变2预后变量点年龄>60岁1高级SM与ISM/SSM2血小板<150x109/L1血清碱性磷酸酶(ALP)>正常范围1不良突变（ASXL1、RUNX1和NRAS）1风险组点风险组点低0to1中间体2高3or5风险组点低≤2中间体-13中间体-24高≥511JawharM、SchwaabJ、Alvarez-TwoseI等人MARS：晚期全身性肥大细胞增多症的突变校正风险评分。JClinOncol2019;37:2846-2856.12PardananiA,ShahS,MannelliF,等人Mayo联盟肥大细胞增多症预后系统：临床和混合临床-分子模型。BloodAdv2018;2:2964-2972.全身性肥大细胞增多症患者的风险分层预后变量点年龄≥60岁预后变量点年龄≥60岁1类胰蛋白酶≥125ng/mL1白细胞≥16×10/L1血红蛋白≤11g/dL1血小板≤100x109/L1皮肤受累-1预后变量点年龄≥60岁1碱性磷酸酶≥100U/L1

晚期全身性肥大细胞瘤的IPSM评分13风险组风险组点低风险0中等风险组1(Int-1)1中等风险组2(Int-2)2风险组点风险组点高级SM1(AdvSM-1)-1to0晚期SM2(AdvSM-2)1晚期SM3(AdvSM-3)2–3高级SM4(AdvSM-4)4or52019;6:e638-e649.NCCNGuidelinesNCCNGuidelinesVersion2.2022SystemicMastocytosisNCCNGuidelinesIndexVersionVersion2.2022,10/18/22©2022NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionof全身性肥大细胞增多症患者的风险分层无进展生存期的总体预后评分模型(GPSM-PFS)14

总体生存质量的总体预后评分模型(GPSM-OS)14预后变量点血红蛋白≤11g/dL预后变量点血红蛋白≤11g/dL-血小板计数≤100×109/L1血清碱性磷酸酶≥140IU/L-血清基线类胰蛋白酶≥125μg/L2血清β2-微球蛋白≥2.5μg/mL3.5存在SRSF2、ASXL1、RUNX1、DNMT3A基因突变-预后变量点血红蛋白≤11g/dL1血小板计数≤100×109/L-血清碱性磷酸酶≥140IU/L1.5血清基线类胰蛋