医院质控办工作职责及制度

医院质控办工作职责及制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗质量安全管理办法》《医疗质量管理办法》等法律法规，结合国家卫生健康委员会发布的行业规范及相关标准，以及集团母公司关于医疗质量与安全管理的规定，旨在规范医院内部质量控制工作，防控医疗质量风险，提升服务管理水平。同时，为适应医院业务发展需求，强化风险管理意识，优化业务流程，特制定本制度。第二条本制度适用于医院各部门、下属单位及全体员工，覆盖医院医疗质量、护理安全、院感控制、药品管理、设备维护、信息系统安全等业务场景，确保医院各项管理工作符合法律法规及行业要求。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“医疗质量专项管理”：指医院为保障医疗安全、提升服务效果，对医疗、护理、诊疗、服务流程等进行的系统性监控、评估与改进活动。（二）“医疗质量风险”：指在医疗过程中可能对患者健康、生命安全及医院声誉造成损害的不确定性因素。（三）“合规管理”：指医院各项业务活动严格遵循法律法规、行业规范及内部制度，确保合法合规的系统性管理。第四条医院医疗质量专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则。（一）全面覆盖：确保所有业务环节纳入质量管控范围，不留管理空白。（二）责任到人：明确各层级、各部门的质量管理责任，确保责任落实到位。（三）风险导向：聚焦高风险环节，实施重点防控，优先防范重大风险。（四）持续改进：通过定期评估与优化，不断提升质量管理体系的有效性。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人对医疗质量专项管理负总责，统筹协调全院质量管理工作，确保医院质量管理体系有效运行。分管医疗质量、护理、院感等业务的领导为直接责任人，负责分管领域的质量管控，定期检查督导，及时解决管理问题。第六条设立医院医疗质量专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由医院主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，各相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调全院质量管理工作，研究决策重大质量事项，监督评估各部门质量绩效，确保管理要求落实到位。第七条领导小组的主要职责包括：（一）制定医院医疗质量专项管理制度及实施细则，明确管理目标、流程与标准。（二）统筹协调跨部门质量改进项目，解决重大质量争议，确保管理协同。（三）定期听取各部门质量工作汇报，审批重大质量改进方案及风险处置措施。（四）组织开展全院性质量评估与考核，提出奖惩建议。第八条牵头部门为医院质量管理办公室（以下简称“质控办”），主要职责包括：（一）统筹医疗质量专项管理制度建设，制定年度质量改进计划，监督执行情况。（二）组织开展全院性质量风险排查，建立风险数据库，定期发布风险预警。（三）负责医疗质量数据的收集、分析与评估，撰写质量报告，提出改进建议。（四）监督各部门质量培训与宣贯工作，确保全员掌握合规要求。第九条专责部门为医务部、护理部、院感管理科、药品管理科、设备管理科等，主要职责包括：（一）医务部负责诊疗规范、手术安全、医疗文书等业务合规审核，优化诊疗流程。（二）护理部负责护理安全、护理质量标准制定，开展护理风险处置与培训。（三）院感管理科负责感染防控措施落实，开展院感风险排查与隐患整改。（四）药品管理科负责药品采购、使用、储存等环节的合规管理，防范药品风险。（五）设备管理科负责医疗设备维护与安全管理，确保设备运行符合标准。第十条业务部门及下属单位为医疗质量管理的执行主体，主要职责包括：（一）落实医院质量管理制度，开展本部门业务流程的合规自查，及时整改问题。（二）组织开展日常质量监控，识别并报告潜在风险，制定防控措施。（三）配合质控办及专责部门开展质量评估，提交质量改进方案。第十一条基层执行岗位员工应履行以下合规操作责任：（一）严格遵守操作规程，按规定执行医疗、护理、院感等业务流程。（二）签署岗位合规承诺书，明确个人在质量管理工作中的责任。（三）及时上报质量风险事件，配合调查处置，不得隐瞒或拖延。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医疗质量管理应覆盖诊疗流程全程，包括：（一）诊疗规范：严格执行临床路径，规范诊疗操作，确保诊疗行为符合标准。（二）手术安全：落实手术风险评估、术前讨论、知情同意等制度，防范手术风险。（三）医疗文书：规范病历书写，确保病历资料完整、准确、及时。第十三条护理安全管理应重点监控以下环节：（一）护理操作：规范护理技术操作，落实患者身份识别、用药核对等制度。（二）分级护理：根据患者病情分级护理，确保护理质量满足患者需求。（三）护理风险：防范跌倒、压疮、感染等护理风险，制定应急预案。第十四条院感控制管理应重点关注：（一）环境卫生：保持诊疗环境清洁，定期消毒灭菌，降低交叉感染风险。（二）手卫生：规范手卫生操作，减少病原体传播。（三）医疗废物：合规处置医疗废物，防止环境污染。第十五条药品管理应确保：（一）药品采购：严格执行药品采购流程，确保药品来源合法、质量可靠。（二）药品使用：规范用药指导，防范用药错误，减少药品不良反应。（三）药品储存：符合药品储存条件，定期检查药品效期，防止药品过期。第十六条医疗设备管理应覆盖：（一）设备采购：合规采购医疗设备，确保设备性能符合诊疗需求。（二）设备维护：定期检查设备运行状态，及时维修或更换故障设备。（三）设备使用：规范操作医疗设备，防范设备使用风险。第十七条信息系统安全管理应包括：（一）数据安全：加密存储患者信息，防止数据泄露或篡改。（二）系统权限：严格管理信息系统权限，确保数据访问合规。（三）网络安全：防范网络攻击，定期检查系统漏洞，保障系统稳定运行。第十八条禁止性行为包括但不限于：（一）严禁违规开展诊疗活动，如无资质操作、超范围执业等。（二）严禁使用不合格药品或医疗器械，防止患者健康受损。（三）严禁泄露患者隐私信息，确保患者数据安全。（四）严禁篡改医疗文书或质量数据，确保数据真实准确。第十九条专项风险防控重点包括：（一）诊疗风险：重点关注手术、急诊、特殊检查等高风险诊疗环节。（二）感染风险：防范院内感染传播，重点监控手术室、重症监护室等区域。（三）用药风险：防范用药错误，加强用药审核与核对。（四）设备风险：防范设备故障导致患者伤害，定期检查维护。第四章专项管理运行机制第二十条医院医疗质量专项管理制度应定期更新，根据以下情况及时修订：（一）国家法律法规或行业规范发生变更。（二）医院业务范围或诊疗技术调整。（三）质量管理体系运行中发现重大缺陷。第二十一条医院应建立风险识别预警机制，包括：（一）定期开展专项风险排查，每年至少组织两次全院性质量风险梳理。（二）对高风险环节进行分级评估，发布风险预警通知，明确防控要求。（三）建立风险台账，动态跟踪风险处置情况。第二十二条医院应建立合规审查机制，确保所有业务活动合规：（一）将合规审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点。（二）未经合规审查的业务活动，不得实施，确保合规先行。（三）专责部门负责审查业务合规性，质控办监督审查结果。第二十三条医院应建立风险应对机制，分级处置风险事件：（一）一般风险由业务部门自行处置，报专责部门备案。（二）重大风险由领导小组统筹协调，制定应急预案，及时上报。（三）明确风险处置责任，确保责任协同，快速响应。第二十四条医院应建立责任追究机制，对违规行为进行处罚：（一）界定违规情形，明确处罚标准，包括警告、通报批评、绩效扣减等。（二）将违规行为纳入绩效考核，与评优评先挂钩。（三）涉嫌违纪的，移交纪律部门处理。第二十五条医院应建立评估改进机制，持续优化质量管理体系：（一）定期对质量管理体系有效性开展评估，每年至少组织一次全面评估。（二）收集各部门及员工意见，分析管理漏洞，提出改进建议。（三）优化流程，完善制度，提升管理效能。第五章专项管理保障措施第二十六条医院应明确各层级领导对医疗质量专项管理的推进责任，主要负责人定期检查督导，分管领导负责日常协调，确保管理要求落实到位。第二十七条医院应将医疗质量专项合规情况纳入部门及个人年度考核，考核结果与绩效、评优挂钩，形成激励约束机制。第二十八条医院应分层级开展专项培训，包括：（一）管理层培训：组织合规履职培训，强化质量意识。（二）专责部门培训：开展业务合规培训，提升审核能力。（三）一线员工培训：开展操作规范培训，确保合规操作。第二十九条医院应通过信息化系统支撑质量管理工作，包括：（一）建立质量管理信息系统，实现流程自动化、风险实时监控。（二）利用数据分析工具，提升质量评估的科学性。（三）通过信息化手段，强化合规操作管理。第三十条医院应加强合规文化建设，包括：（一）发布医疗质量合规手册，明确管理要求与标准。（二）组织全员签署合规承诺书，强化合规意识。（三）营造全员参与质量管理的良好氛围。第三十一条医院应建立报告制度，明确风险事件、年度管理情况的上报流程：（一）风险事件须及时上报，包括事件描述、处置措施、改进建议。（二）年度管