养老机构健康档案管理规范范文

养老机构健康档案管理规范范文第一章总则第一条目的与依据为规范本养老机构入住老年人（以下简称“老人”）健康档案的建立、管理、使用与保存工作，保障老人健康权益，提高养老服务质量，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本机构实际，特制定本规范。第二条定义本规范所称健康档案，是指本机构在为老人提供养老服务过程中，形成的关于老人健康状况、医疗护理、康复保健、生活照料等方面的系统性、连续性记录资料。第三条适用范围本规范适用于本机构内所有入住老人健康档案的管理工作，机构内所有相关从业人员均应遵守本规范。第四条基本原则健康档案管理遵循真实、完整、连续、规范、安全、保密的原则。第二章健康档案的建立与内容第五条建档对象与时机凡在本机构办理正式入住手续的老人，均应建立个人健康档案。健康档案应在老人入住后规定时限内完成初步建立，并在服务过程中动态补充完善。第六条档案内容构成老人健康档案应包含以下主要内容：1.基本信息页：包括老人姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、宗教信仰、籍贯、入住日期、联系方式（紧急联系人及方式）、主要照顾者信息等。2.入住健康评估表：包括既往病史、现病史、家族病史、用药史、过敏史、生活习惯（饮食、睡眠、运动、吸烟饮酒史等）、功能状态评估（如日常生活活动能力、认知功能、精神心理状态等）、社会支持系统等。3.各项检查检验报告：包括入住前近期及入住后在机构内外进行的各类体格检查、实验室检查、影像学检查等报告复印件或摘要。4.医疗护理记录：*日常健康监测记录：如体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、体重等定期及按需监测数据。*医嘱执行记录：包括处方药、非处方药的名称、剂量、用法、频次、起止时间及用药反应。*护理记录：如晨晚间护理、饮食护理、排泄护理、皮肤护理、康复护理、特殊治疗护理等记录。*病情观察与处置记录：对老人出现的不适症状、病情变化的观察记录及所采取的处理措施、效果追踪。*转诊、会诊记录：如老人需外出就医或邀请外部专家会诊，应有相应的转诊记录、会诊意见及后续处理情况。*意外伤害、突发事件处理记录：如发生跌倒、坠床、噎食、误吸等意外事件，应有详细的事件经过、处理措施、上报记录及后续康复情况。5.康复计划与记录：针对有康复需求的老人，制定个性化康复计划，并记录康复训练的过程、频次、强度及效果评估。6.膳食营养记录：根据老人健康状况和饮食习惯制定的膳食计划，以及特殊饮食需求的落实情况记录。7.心理疏导与社会活动记录：如开展的心理辅导、情绪支持、参与的集体活动等记录。8.知情同意书：如入住健康评估同意书、特殊检查治疗同意书、风险告知书等。9.其他相关资料：如老人及其家属（监护人）提供的与健康相关的重要信息、老人的偏好与禁忌等。第七条建档要求1.真实性：档案内容必须真实反映老人的健康状况和服务过程，记录者对记录内容的真实性负责。2.完整性：档案各项内容应齐全，避免遗漏关键信息。3.规范性：记录应使用规范的医学术语和通用文字，字迹清晰（手写应工整），语句通顺，无涂改（如需修改，应在修改处签名并注明日期）。鼓励采用电子信息化管理。4.连续性：档案应随着老人在院期间健康状况和服务过程的变化而持续更新，保持记录的连贯性。第三章健康档案的管理与保管第八条档案管理部门与人员1.机构指定专人（或部门，如医务室、护理部）负责健康档案的统一管理，明确档案管理员职责。2.档案管理员应具备相应的专业知识和管理能力，熟悉档案管理流程和保密规定。第九条档案日常管理1.编号管理：为每位老人的健康档案建立唯一的档案编号，便于识别和检索。2.整理与装订：档案资料应定期整理，按时间顺序或内容类别有序排列，使用规范的档案夹或档案盒存放。3.存放要求：档案应存放在专用的、干燥、通风、避光、防火、防潮、防虫、防盗的档案柜内。电子档案应有安全的存储介质和备份措施。4.交接制度：档案管理人员变动时，应办理严格的交接手续，交接双方核对档案数量及完整性，并在交接记录上签字确认。第十条档案保密1.老人健康档案属于隐私信息，机构及所有接触档案的人员必须严格遵守保密原则，不得擅自泄露、传播档案内容。2.严禁将档案带离规定存放区域（工作需要除外，并履行借阅手续）。3.未经老人本人或其监护人（在老人无完全民事行为能力时）同意，不得向无关第三方提供档案信息，法律法规另有规定的除外。第十一条档案查阅与复制1.机构内部查阅：因工作需要查阅老人健康档案时，应经相关负责人同意，并在指定地点查阅，查阅后及时归还。查阅者应爱护档案，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删档案材料。2.外部查阅与复制：*老人本人或其监护人凭有效身份证明可查阅、复制本人或被监护人的健康档案，查阅复制过程应有记录。*司法机关、行政主管部门等因公务需要查阅时，应出示有效证件和单位证明，经机构负责人批准后，由档案管理员陪同查阅或提供复制件，并做好登记。3.查阅和复制档案时，均需履行登记手续，记录查阅人、查阅日期、查阅目的、查阅内容或复制份数等信息。第四章健康档案的使用与流转第十二条档案的使用健康档案是机构为老人提供个性化、高质量养老服务的重要依据。医护人员、照护人员应定期查阅老人健康档案，了解老人健康状况，制定和调整照护计划。第十三条老人转院/出院档案处理1.老人转至其他养老机构或医疗机构时，根据接收机构要求及老人或其监护人意愿，可提供健康档案复印件或摘要，原件由本机构保存。2.老人办理出院手续时，档案管理员应整理完善其健康档案。老人或其监护人可申请查阅或复制部分或全部档案资料，机构应提供便利。第十四条档案的保管期限与销毁1.老人在院期间，健康档案永久保存。2.老人出院或离世后，健康档案应至少保存规定年限。具体年限参照国家及地方相关规定执行。3.达到保管期限需要销毁的档案，应由档案管理部门提出销毁清单，报机构负责人批准后，由两人以上监销，并做好销毁记录。严禁个人私自销毁档案。第五章质量控制与改进第十五条监督检查机构应定期对健康档案管理工作进行监督检查，重点检查档案的完整性、规范性、真实性、安全性及保密制度的执行情况。第十六条培训与考核机构应定期组织相关人员进行健康档案管理知识和技能的培训，并将档案管理规范的执行情况纳入员工考核。第十七条持续改进根据检查结果、上级要