病历手写规范制度

PAGE病历手写规范制度一、总则1.目的为规范病历手写行为，确保病历书写的准确性、完整性、规范性和及时性，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构全体医护人员在医疗活动中书写的各类病历，包括门（急）诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等。3.依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、病历书写基本要求1.书写人员资质病历应由具备合法执业资格的医务人员书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.书写内容要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历内容应使用中文表述，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等应在规定时间内完成，内容应详细、准确，有分析、有结论。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。护理记录应当及时、准确、完整，客观地记录患者的病情变化及护理措施。护理记录应当使用医学术语，采用中文书写。三、门（急）诊病历书写规范1.书写格式与内容门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2.书写要求门（急）诊病历由接诊医师及时书写。对急诊患者应当在及时处理后随时记录病情变化及处理经过。门诊初诊病历记录应当在患者就诊时完成。复诊病历记录应当在本次就诊时完成。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的病情小结。四、住院病历书写规范1.书写格式与内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后即时完成。特殊手术记录应当由手术者（或第一助手）书写，上级医师审核签字。麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉起止时间、麻醉效果、复苏情况、麻醉医师签字等。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。病危（重）通知书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。2.书写要求住院病历应在患者入院后24小时内完成。入院记录应当由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师书写。病程记录应及时、准确、完整。一般患者病程记录至少3天记录一次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。手术记录应当在术后即时完成；麻醉记录应当另页书写，内容应当完整、准确；输血治疗知情同意书应当在输血前签署；特殊检查、特殊治疗同意书应当在实施特殊检查、特殊治疗前签署；病危（重）通知书应当在患者病情危、重时及时签署。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，工整、清晰，不得涂改。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。五、病历书写质量控制与管理1.质量控制组织医院成立病历质量管理委员会，由医院分管领导担任主任，医务科、护理部、门诊部、信息科等相关部门负责人及临床专家为成员。负责制定病历质量管理制度、标准和考核办法，定期对病历质量进行检查、评估和分析，提出改进措施和建议。各临床科室成立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，科室医疗组长及质控医师、质控护士为成员。负责本科室病历质量的日常监控和管理，对本科室病历质量进行自查自纠，及时发现和解决存在的问题。2.质量控制标准病历书写质量应符合《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应格式规范、内容完整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。病历中各项记录应按规定的格式和内容填写，不得缺项、漏项。病历书写应使用规范的医学术语，不得使用非医学专业术语或自造术语。病历中的诊断应明确、准确，治疗措施应合理、有效。病历书写应及时、完整，各项记录应在规定的时间内完成。急诊病历应在就诊时及时书写，住院病历应在患者入院后24小时内完成。3.质量检查与考核医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行检查，检查方式包括随机抽查、重点检查、专项检查等。检查内容包括病历书写质量、病历完整性、病历内涵质量等。各临床科室病历质量管理小组每月对本科室病历质量进行自查，对发现的问题及时进行整改。科室自查情况应定期上报医院病历质量管理委员会。医院建立病历质量考核制度，将病历质量纳入科室和医务人员绩效考核体系。对病历质量不达标的科室和个人，按照考核办法进行相应的处罚。医院定期召开病历质量分析会，对病历质量检查结果进行分析总结，针对存在的问题制定改进措施，不断提高病历质量。六、病历书写的监督与奖惩1.监督机制医院医务科负责对病历书写质量进行日常监督检查，定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈给相关科室和人员，并督促其整改。医院护理部负责对护理记录质量进行监督检查，确保护理记录的准确性、完整性和及时性。医院信息科负责对电子病历系统的运行和维护进行管理，保障病历书写的规范性和安全性。医院设立投诉举报电话和邮箱，接受患者及家属对病历书写问题的投诉和举报。对投诉举报的问题，医院将及时进行调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。2.奖励措施医院对病历书写质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励。奖励方式包括颁发荣誉证书、奖金、晋升职称优先考虑等。医院定期举办病历书写竞赛活动，对在竞赛中表现优秀的个人给予奖励，以激励广大医务人员提高病历书写水平。医院鼓励医务人员积极开展病历书写质量改进项目，对取得显著成效的项目负责人给予奖励。3.惩罚措施对病历书写质量不符合要求的科室和个人，医院将视情节轻重给予警告、通报批评、经济处罚等处理。对因病历书写错误导致医疗纠纷或医疗事故的，医院将按照相关法律法规和医院规定追究当事人的责任。对多次出现病历书写质量问题且拒不整改的科室和个人，医院将采取限制其处方权、暂停执业活动等措施，直至其病历书写质量达到要求。七、病历的保存与查阅1.病历保存医疗机构应当按照《医疗机构病历管理规定》的要求，妥善保存病历。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历应当按照规定的顺序整理、装订成册，装入病历夹，并在病历夹封面标明患者姓名、性别、年龄、科别、病案号等信息。医疗机构应当建立电子病历系统，按照相关规定对电子病历进行备份和存储，确保电子病历的安全性和完整性。2.病历查阅患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者要求查阅、复制病历资料的，医疗机构应当提供相应的服务，并在规定时间内提供复制件。复制件应当加盖医疗机构证明印