居民电子健康档案规章制度

PAGE居民电子健康档案规章制度一、总则（一）目的居民电子健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是居民健康管理的重要载体。建立健全居民电子健康档案规章制度，旨在加强居民电子健康档案的规范化管理，提高医疗卫生服务质量，保障居民的健康权益，促进医疗卫生事业的可持续发展。（二）适用范围本规章制度适用于辖区内各级各类医疗卫生机构及其工作人员在居民电子健康档案的建立、使用、管理等工作中的行为规范。（三）基本原则1.真实性原则：居民电子健康档案应如实记录居民的健康信息，确保信息的真实性和可靠性。2.完整性原则：涵盖居民从出生到死亡整个生命周期的健康信息，包括基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等方面，保证档案内容的完整性。3.规范性原则：严格按照国家和地方相关标准、规范进行居民电子健康档案的建立、记录和管理，确保档案格式、内容等符合统一要求。4.保密性原则：保护居民个人隐私，对居民电子健康档案中的敏感信息严格保密，防止信息泄露。5.动态性原则：随着居民健康状况的变化，及时更新和完善电子健康档案信息，保持档案的动态性和时效性。二、居民电子健康档案的建立（一）建档对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容1.基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、职业、联系方式、家庭住址等。2.健康体检：涵盖体格检查（身高、体重、血压、血糖、血脂等）、实验室检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等）、辅助检查（心电图、B超等）等内容。3.重点人群健康管理记录：06岁儿童：包括新生儿家庭访视、满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等记录。孕产妇：孕早期、孕中期、孕晚期健康管理记录，产后访视记录等。老年人：年度健康体检记录，健康指导记录等。慢性病患者：高血压、糖尿病等慢性病患者的随访记录，包括病情评估、用药指导、康复指导等。严重精神障碍患者：患者的基本信息、病情记录、随访记录、康复指导等。4.疾病诊疗记录：居民在各级医疗卫生机构接受疾病诊断、治疗、手术、住院等医疗服务过程中的相关记录。（三）建档方式1.医疗卫生机构主动建档：基层医疗卫生机构通过组织辖区居民进行健康体检、上门访视等方式，主动为居民建立电子健康档案。2.就诊时建档：居民在各级医疗卫生机构就诊时，由接诊医生根据诊疗情况，为其建立或完善电子健康档案。3.其他途径建档：通过社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗卫生机构与社区居委会、村委会等合作，利用社区活动、宣传等机会，引导居民主动参与建档。（四）建档流程1.信息采集：医疗卫生机构工作人员通过询问、体检、检查等方式，收集居民的基本信息和健康信息。2.信息录入：将采集到的居民健康信息准确录入居民电子健康档案系统。3.审核与完善：对录入的信息进行审核，发现问题及时与居民核实并进行修改完善，确保档案信息的准确性。4.档案归档：审核无误后，将居民电子健康档案进行归档保存。三、居民电子健康档案的使用（一）医疗卫生机构内部使用1.临床诊疗：医生在为居民提供诊疗服务时，可查阅居民电子健康档案，了解居民的既往健康状况、疾病史、过敏史等信息，为准确诊断和治疗提供参考依据。2.健康管理：基层医疗卫生机构工作人员根据居民电子健康档案，对重点人群进行针对性的健康管理，如开展随访、健康指导、预防接种等工作。3.医疗质量控制：通过分析居民电子健康档案数据，对医疗卫生机构的医疗服务质量进行评估和分析，发现问题及时改进。（二）医疗卫生机构间共享使用1.转诊：居民在不同医疗卫生机构间转诊时，转出机构应及时将居民电子健康档案信息上传至区域卫生信息平台，转入机构可通过平台获取居民的完整健康档案信息，实现医疗服务的连续性。2.远程医疗：在开展远程医疗服务时，医生可查阅患者的电子健康档案，了解患者病情，为远程诊断和治疗提供支持。3.信息共享：各级医疗卫生机构可根据工作需要，按照规定程序共享居民电子健康档案信息，促进医疗卫生服务协同发展。（三）其他机构使用1.公共卫生管理部门：用于掌握辖区居民健康状况，制定公共卫生政策和规划，开展公共卫生监测和评估等工作。2.医保部门：为医保报销、费用结算等提供居民健康信息支持，加强医保基金监管。3.科研教学机构：在符合相关规定和获得居民授权的前提下，可用于医学科研和教学活动。四、居民电子健康档案的管理（一）档案维护1.信息更新：医疗卫生机构工作人员应定期对居民电子健康档案信息进行更新，及时记录居民的健康体检、疾病诊疗、健康管理等最新信息。2.数据备份：建立完善的数据备份制度，定期对居民电子健康档案数据进行备份，确保数据安全。备份数据应异地存放，防止因自然灾害、设备故障等原因导致数据丢失。3.数据清理：对长期未使用或无效的居民电子健康档案数据进行清理，确保档案数据的准确性和有效性。（二）安全管理1.人员管理：对涉及居民电子健康档案管理的工作人员进行严格的权限管理，明确其职责和操作权限，防止信息泄露。工作人员应签订保密协议，加强职业道德教育。2.系统安全：居民电子健康档案系统应具备完善的安全防护措施，如防火墙、入侵检测系统等，防止网络攻击和数据泄露。定期对系统进行安全评估和漏洞修复。3.存储安全：居民电子健康档案数据应存储在安全可靠的服务器上，服务器应具备冗余备份、数据加密等功能，确保数据存储安全。（三）质量控制1.定期检查：各级卫生健康行政部门定期对辖区内医疗卫生机构居民电子健康档案的建立、使用、管理情况进行检查，发现问题及时督促整改。2.数据质量监测：建立居民电子健康档案数据质量监测指标体系，对档案的完整性、准确性、规范性等进行监测评估，及时发现和纠正数据质量问题。3.考核评价：将居民电子健康档案管理工作纳入医疗卫生机构绩效考核内容，对工作成绩突出的机构和个人进行表彰奖励，对工作不力的进行通报批评。五、居民电子健康档案的保密与隐私保护（一）保密制度1.医疗卫生机构应建立严格的居民电子健康档案保密制度，明确保密责任和措施。2.对居民电子健康档案信息的查阅、使用、传输等进行严格的权限控制，未经授权不得擅自访问和泄露居民健康信息。3.在对外提供居民电子健康档案信息时，必须经过居民本人或其监护人同意，并按照规定程序进行操作。（二）隐私保护措施1.尊重居民的隐私权，在居民电子健康档案信息采集、记录、存储、使用等过程中，充分保护居民的个人隐私。2.对居民电子健康档案中的敏感信息，如疾病诊断、治疗情况、个人隐私信息等进行加密处理，防止信息泄露。3.加强对工作人员的隐私保护教育，提高其保密意识和职业道德水平。六、居民电子健康档案的监督与考核（一）监督管理1.各级卫生健康行政部门负责对辖区内居民电子健康档案的建立、使用、管理等工作进行监督管理。2.建立健全居民电子健康档案监督检查机制，定期对医疗卫生机构进行检查，发现问题及时责令整改。3.加强对居民电子健康档案信息安全的监督，确保居民个人隐私得到有效保护。（二）考核评价1.制定居民电子健康档案考核评价标准，对医疗卫生机构居民电子健康档案工作进行量化考核。2.考核内容