2025年新医保知识考试试题库及参考答案

2025年新医保知识考试试题库及参考答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保政策调整，城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准较2024年上涨30元，达到每人每年（）。A.380元B.400元C.420元D.450元答案：B2.2025年起，职工基本医疗保险个人账户的计入比例进一步调整，退休人员个人账户由统筹基金按（）定额划入。A.本人养老金的2%B.所在统筹地区2024年基本养老金平均水平的2%C.所在统筹地区上年度基本养老金平均水平的2.5%D.所在统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的2%答案：B3.2025年医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的范围不包括（）。A.国家重大新药创制专项药品B.罕见病治疗药品C.临床疗效明确但价格较高的非专利药D.儿童专用药答案：C4.关于DRG（按病种分组付费）与DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）支付方式的区别，下列表述错误的是（）。A.DRG以病例组合为核心，DIP以病种分值为核心B.DRG分组更强调临床路径的标准化，DIP更侧重历史数据的统计C.DRG适用于住院和门诊，DIP仅适用于住院D.DRG支付标准为固定金额，DIP支付标准为点数乘以点值答案：C5.2025年异地就医直接结算政策优化后，参保人员“跨省直接结算”备案有效期限最长可设定为（）。A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效答案：D6.职工医保参保人因突发疾病在非备案的异地急诊住院，其医疗费用报销比例与参保地同级别医院相比（）。A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.相同D.提高5个百分点答案：C7.2025年起，医保基金监管中“智能监控”系统重点筛查的异常行为不包括（）。A.虚构医疗服务项目B.参保人使用他人医保卡购买感冒药C.重复收费、超标准收费D.挂床住院答案：B（注：家庭共济后，使用他人医保卡购买非药品类物品仍属违规，但购买感冒药需结合具体政策判断，本题设定为非重点筛查项）8.城乡居民医保参保人在县域内二级医院住院，起付线标准为（），政策范围内报销比例不低于（）。A.300元，70%B.500元，65%C.800元，60%D.1000元，55%答案：A9.2025年长期护理保险试点扩大，覆盖对象为（）。A.60周岁以上失能老人B.经评估达到一定失能等级的参保人员C.低保家庭中的失能人员D.参加职工医保的失能退休人员答案：B10.参保人在定点零售药店使用医保个人账户支付费用时，允许购买的物品是（）。A.维生素类保健品B.体温计（医疗器械）C.减肥类中成药D.化妆品答案：B11.2025年医保目录内“双通道”药品管理中，“双通道”指（）。A.医院药房和定点零售药店B.门诊和住院C.统筹基金和个人账户D.线上购药和线下取药答案：A12.职工医保统筹基金年度最高支付限额调整为（）。A.参保地上年度居民人均可支配收入的6倍B.参保地上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的6倍C.参保地上年度职工年平均工资的4倍D.不设上限答案：B13.关于医保电子凭证的使用，下列表述正确的是（）。A.仅可在参保地使用B.需与实体医保卡绑定后才能使用C.支持跨省就医身份识别和直接结算D.未成年人无法申领答案：C14.2025年医保支付方式改革中，对中医特色优势病种的支付政策是（）。A.按西医病种相同标准支付B.提高支付标准10%-20%C.降低起付线50%D.全额由统筹基金支付答案：B15.参保人中断职工医保缴费3个月内补缴的，补缴期间发生的医疗费用（）。A.不予报销B.按正常标准报销C.报销比例降低20%D.仅报销住院费用答案：B16.城乡居民医保参保人同时参加职工医保的，其待遇享受原则是（）。A.可同时享受两种医保待遇B.按缴费时间先后享受待遇C.由参保人选择其中一种享受D.以职工医保待遇为准，居民医保缴费退还答案：C17.2025年医保基金监督检查中，对定点医疗机构的“过度检查”行为界定标准是（）。A.检查项目费用占总医疗费用比例超过30%B.无明确指征或重复进行的检查C.使用未纳入医保目录的检查项目D.检查结果未用于诊断治疗答案：B18.参保人申请门诊慢特病待遇时，需提供的材料不包括（）。A.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明B.近1年的相关病历资料C.参保人身份证或医保电子凭证D.工作单位开具的收入证明答案：D19.2025年医保药品目录中，“谈判药品”的支付标准由（）确定。A.国家医保局与药品企业谈判B.省级医保部门统一招标C.定点医疗机构自行议价D.市场调节价答案：A20.关于医保个人账户家庭共济，下列表述错误的是（）。A.共济对象限于配偶、父母、子女B.共济资金可用于支付家庭成员的医保缴费C.共济资金可用于购买商业健康保险D.共济需通过医保信息平台备案答案：C（注：2025年政策明确个人账户不得用于购买非医疗相关商业保险）二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年职工医保个人账户的使用范围包括（）。A.本人在定点医疗机构的门诊挂号费B.配偶在定点药店购买的降压药C.父母的体检费用（定点医疗机构）D.子女的牙科矫正费用（非治疗性）答案：ABC2.异地就医直接结算“免备案”的适用情形包括（）。A.参保人短期出差期间突发疾病B.退休异地安置人员C.参保人因旅游期间突发疾病D.参保人到北京协和医院等国家区域医疗中心就诊答案：AC3.2025年医保基金监管的重点措施包括（）。A.推行“双随机、一公开”检查B.建立医保医师信用评价制度C.对欺诈骗保行为实施联合惩戒D.允许定点医疗机构自行调整收费项目答案：ABC4.城乡居民医保“大病保险”的保障特点有（）。A.起付线为上年度居民人均可支配收入的50%B.对低保对象、特困人员等困难群体降低起付线C.报销比例不低于60%，并实行分段递增D.仅覆盖住院费用答案：ABC5.医保药品目录“动态调整”的原则包括（）。A.保基本、强基层B.突出临床价值C.鼓励创新D.价格越高越优先纳入答案：ABC6.关于DRG支付方式，下列表述正确的是（）。A.将病例按诊断、治疗方式等分为不同组B.每组设定统一的支付标准C.结余归医院，超支由医院承担D.仅适用于三级医院答案：ABC7.参保人可通过（）渠道办理医保参保登记。A.国家医保服务平台APPB.支付宝“市民中心”C.参保地医保经办窗口D.微信“城市服务”答案：ABCD8.2025年长期护理保险的资金来源包括（）。A.职工医保统筹基金划转B.财政补贴C.个人缴费D.福利彩票公益金答案：ABC9.医保电子凭证的功能包括（）。A.医保就诊身份识别B.医保缴费C.医保查询D.药店购药结算答案：ABCD10.定点医疗机构违反医保协议的行为包括（）。A.诱导参保人住院B.虚记医疗服务项目C.按规定提供费用明细D.拒绝为符合条件的参保人办理出院答案：ABD三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.2025年起，职工医保和城乡居民医保的参保人员均需在每年9-12月集中缴费。（）答案：×（注：职工医保为按月缴费，居民医保为年度集中缴费）2.参保人在定点零售药店购买中药饮片，可使用医保个人账户支付。（）答案：√3.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地政策执行。（）答案：×（注：报销比例按参保地政策执行，药品目录按就医地执行）4.医保基金可用于支付健康体检费用。（）答案：×（注：基本医保不覆盖非治疗性体检）5.参保人因交通事故受伤，其医疗费用由医保基金全额支付。（）答案：×（注：应由第三方责任方承担，无第三方或无法确定的，医保基金先行支付后追偿）6.2025年医保目录中，“甲类药品”全额纳入报销，“乙类药品”需先自付一定比例。（）答案：√7.长期护理保险的待遇支付方式包括现金补贴和服务保障。（）答案：√8.定点医疗机构可以将未完成的医保年度总额指标结转至下一年度使用。（）答案：×（注：总额预算指标原则上不结转）9.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可享受双重待遇。（）答案：×10.医保智能监控系统发现异常数据后，直接对定点机构进行行政处罚。（）答案：×（注：需经调查核实后处理）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2025年职工医保个人账户改革的核心内容。答案：①在职职工个人账户由个人缴费（2%）全部计入，单位缴费部分不再划入；②退休人员个人账户由统筹基金按所在统筹地区2024年基本养老金平均水平的2%定额划入；③扩大个人账户使用范围，允许家庭共济，用于支付配偶、父母、子女的医疗费用及参加居民医保等费用；④限制个人账户用于非医疗支出，禁止购买保健品、化妆品等。2.说明DRG与DIP支付方式的主要区别。答案：①分组依据：DRG基于临床路径、资源消耗等进行病例组合分组；DIP基于历史数据统计的病种分值分组。②支付逻辑：DRG为“组内同价”，每组设定固定支付标准；DIP为“分值×点值”，点值由统筹地区年度基金总额和总点数确定。③适用范围：DRG更适用于标准化程度高的疾病；DIP对数据基础要求较低，更易推广。④管理重点：DRG强调临床路径规范；DIP侧重费用控制。3.列举2025年异地就医直接结算政策的三项优化措施。答案：①扩大“免备案”范围，将临时外出就医人员的急诊、转诊等情形纳入；②延长备案有效期，支持“长期有效”备案；③拓展结算范围，覆盖门诊慢特病、住院、普通门诊全类型；④简化备案流程，实现“零材料”“秒备案”通过线上渠道办理；⑤强化异地联网定点医药机构覆盖，确保每个县至少有1家二级医院联网。4.简述医保基金监管中“一案多查”的具体含义及实施意义。答案：“一案多查”指在查处医保基金违法违规行为时，不仅追究定点医药机构的责任，还要倒查医保经办机构的监管责任、医务人员的执业责任，涉及党员干部和公职人员的，同时移送纪检监察机关。实施意义：①形成全链条监管，杜绝“重机构轻个人”“重处罚轻追责”；②强化各环节主体责任，提升监管威慑力；③推动医保基金监管从“被动查”向“主动防”转变，维护基金安全。五、案例分析题（共20分）案例1（10分）：张女士，55岁，北京市职工医保参保人（缴费满20年），2025年8月因冠心病在上海复旦大学附属中山医院（三级）住院治疗，总费用12万元。其中：床位费3000元（上海三级医院床位费标准200元/天，实际住院15天）、检查费2万元（均为医保目录内）、药品费5万元（其中乙类药品4万元，自付比例10%）、手术费3万元（医保目录内）、护理费5000元（目录内）。已知北京市职工医保政策：三级医院起付线1300元，报销比例90%（退休人员提高5%），年度最高支付限额50万元。问题：计算张女士本次住院医保基金应支付的金额（需列出计算步骤）。答案：（1）核定合规费用：①床位费：上海标准200元/天×15天=3000元（实际费用3000元，未超标准，全额计入）；②检查费2万元、手术费3万元、护理费5000元均为目录内，全额计入；③乙类药品4万元，自付10%即4000元，剩余3.6万元计入合规费用；合规总费用=3000+20000+30000+5000+36000=94000元。（2）扣除起付线：94000-1300=92700元。（3）计算报销金额：退休人员报销比例90%+5%=95%；92700×95%=88065元。（4）结论：医保基金应支付88065元。案例2（10分）：某县人民医院（二级）2025年1-6月医保结算数据显示：住院次均费用较上年同期增长30%，其中检查费用占比从25%上升至40%，且同一患者重复进行CT、MRI检查的比例达15%（正常为5%）。医保部门通过智能监控系统锁定该异常后，经现场核查发现：医院为提高收入，要求医生对住院患