icu开具医嘱相关制度与规范

PAGEicu开具医嘱相关制度与规范一、总则（一）目的为加强重症医学科（ICU）医嘱管理，规范医嘱开具流程，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度与规范。（二）适用范围本制度适用于我院重症医学科全体医护人员。（三）依据本制度依据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规及行业标准制定。二、医嘱开具原则（一）合法性原则医嘱必须由具有执业资格的医师开具，且符合法律法规及医院相关规定。（二）合理性原则医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，合理开具医嘱，确保治疗方案科学、合理、有效。（三）准确性原则医嘱内容应准确、清晰，包括药物名称、剂量、用法、用量、频次、起止时间等，避免模糊不清或歧义。（四）及时性原则医师应及时开具医嘱，以保证患者得到及时有效的治疗。紧急情况下，可下达口头医嘱，但需在规定时间内据实补记。三、医嘱开具流程（一）医师工作站开具1.医师登录医院信息系统（HIS）的医师工作站。2.在系统中选择患者，进入病历界面。3.根据患者病情及诊疗计划，在医嘱录入模块中准确录入医嘱内容，包括长期医嘱和临时医嘱。4.录入完成后，认真核对医嘱信息，无误后提交保存。（二）审核与校对1.护士在执行医嘱前，需对医师开具的医嘱进行审核。审核内容包括医嘱的合理性、准确性、完整性等。2.如发现医嘱存在问题，护士应及时与开具医嘱的医师沟通，核实后进行修改。3.医师修改医嘱后，护士再次进行审核，确保医嘱准确无误。（三）特殊情况处理1.紧急抢救时，医师可下达口头医嘱。护士应复诵一遍，确认无误后执行。2.抢救结束后，医师应在6小时内据实补记口头医嘱，并注明下达时间和补记时间。3.对有疑问的医嘱，护士不得盲目执行，应及时与医师沟通确认。四、医嘱内容规范（一）一般要求1.医嘱内容应使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.药物名称应使用通用名，不得使用商品名。3.剂量、浓度、用法、用量等应准确规范，使用法定计量单位。（二）长期医嘱1.长期医嘱是指医生开始医嘱时起，有效时间24小时以上的医嘱。2.长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。3.长期医嘱应按规定的格式书写，一行只写一项医嘱。（三）临时医嘱1.临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。2.临时医嘱内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间（st医嘱需注明立即执行时间）、执行护士签名等。3.临时备用医嘱（sos）：病情需要时才执行，仅在12小时内有效，过期尚未执行则自动失效。4.长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止日期后方失效。（四）医嘱调整1.医师如需调整医嘱，应在原医嘱的基础上进行修改，注明修改时间并签名。2.停止医嘱时，应在原医嘱内容上用红笔注明“停止”字样，并注明停止日期和时间，同时签名。3.护士应及时在执行单上标记医嘱的调整情况，确保执行信息准确。五、医嘱执行规范（一）执行前准备1.护士接到医嘱后，应认真核对医嘱内容，确认无误后方可执行。2.根据医嘱准备所需的药品、器械、设备等，并检查其质量、有效期等。（二）执行过程1.护士应严格按照医嘱的要求和操作规程执行医嘱，确保执行准确无误。2.执行医嘱时，应双人核对，即执行者与核对者共同核对医嘱内容、患者信息等，无误后在医嘱执行单上签名。3.对于需注射、输液等操作，应严格遵守无菌技术原则，防止交叉感染。4.执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，确认无误后立即执行，并在抢救结束后及时督促医师补记医嘱。（三）执行记录1.护士应及时在医嘱执行单上记录医嘱的执行时间、执行内容、执行者签名等信息。2.医嘱执行单应妥善保存，以备查阅。（四）执行后核对1.执行医嘱后，护士应对执行情况进行再次核对，确保执行无误。2.如发现执行医嘱过程中出现问题，应及时报告医生，并采取相应的措施进行处理。六、医嘱质量监控（一）定期检查1.科室成立医嘱质量监控小组，定期对医嘱进行检查。2.检查内容包括医嘱的开具、审核、执行、记录等环节，重点检查医嘱的合理性、准确性、完整性等。（二）问题反馈与整改1.对检查中发现的问题，监控小组应及时反馈给相关责任人，并提出整改意见。2.责任人应针对问题进行分析整改，制定改进措施，防止类似问题再次发生。（三）持续改进1.科室应定期对医嘱质量监控情况进行总结分析，查找存在的共性问题和薄弱环节。2.根据总结分析结果，制定针对性的持续改进措施，不断提高医嘱质量。七、培训与考核（一）培训计划1.科室应制定医嘱开具与执行相关的培训计划，定期组织医护人员进行培训。2.培训内容包括法律法规、行业标准、医嘱开具流程、医嘱内容规范、医嘱执行规范等。（二）培训方式1.培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练、网络学习等多种形式。2.鼓励医护人员参加医院组织的相关培训和学术交流活动，不断更新知识，提高业务水平。（三）考核评估1.定期对医护人员进行医嘱开具与执行相关知识和技能的考核评估。2.考核方式可采用理论考试