病历档案管理制度及流程

PAGE病历档案管理制度及流程一、总则（一）目的为加强病历档案的管理，确保病历档案的完整性、准确性、安全性和保密性，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度及流程。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病历档案管理的部门、科室及工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保病历档案管理工作合法合规。2.真实完整原则：病历档案应如实记录患者的诊疗过程和医疗信息，保证档案内容完整、准确。3.安全保密原则：采取有效措施确保病历档案的安全，防止信息泄露，保护患者隐私。4.便捷高效原则：优化病历档案管理流程，提高工作效率，方便医疗服务的提供和利用。二、病历档案管理职责分工（一）医院管理部门1.负责制定和完善病历档案管理制度及流程，并监督执行。2.协调各部门之间的工作关系，确保病历档案管理工作顺利开展。3.定期对病历档案管理工作进行检查和评估，提出改进意见和建议。（二）临床科室1.负责本科室病历的书写、整理、归档和保管工作，确保病历质量符合要求。2.按照规定的时间和要求，及时将病历提交给病案管理部门。3.配合病案管理部门做好病历的查阅、借阅等工作。（三）病案管理部门1.负责病历档案的集中管理，包括收集、整理、分类、编目、存储等工作。2.建立病历档案索引和检索系统，方便病历的查询和利用。3.对病历档案进行质量检查，发现问题及时反馈给临床科室并督促整改。4.负责病历档案的安全保管，防止病历丢失、损坏和泄露。（四）信息技术部门1.提供病历档案管理所需的信息技术支持，建立和维护病历信息系统。2.保障病历信息系统的安全稳定运行，确保病历数据的准确传输和存储。3.协助病案管理部门进行病历档案的数字化处理，提高管理效率。三、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）内容要求1.门（急）诊病历应当包括患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史（标注在首页右上角）等项目。初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。2.住院病历应当按照《病历书写基本规范》的要求，由实习医师、试用期医务人员书写时，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（三）书写时限1.门（急）诊病历由接诊医师及时书写完成。2.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。4.病程记录：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录应当于患者入院一周内完成。四、病历整理与归档（一）病历整理1.临床科室在患者出院后，应及时对病历进行整理。整理内容包括检查病历的完整性、准确性，去除重复的检查报告，将病历资料按顺序排列整齐。2.病历整理过程中，如发现病历书写存在问题，应及时与责任医师沟通，进行补充或修改。（二）病历归档1.临床科室整理好病历后，应在规定的时间内（一般为出院后[X]个工作日）将病历提交给病案管理部门。2.病案管理部门收到病历后，应进行再次审核，检查病历的质量和完整性。审核无误后，按照档案管理的要求进行分类、编号、编目，并将病历归档存储。3.病历归档应按照一定的顺序进行，如先门诊病历后住院病历，先纸质病历后电子病历等。同时，应建立病历档案索引，方便查询和利用。五、病历保管与存储（一）保管要求1.病历档案应存放在专门的档案库房内，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施。2.档案库房应保持清洁、干燥、通风良好，温度和湿度应符合档案保管的要求。3.病历档案应分类存放，标识清晰，便于查找和管理。（二）存储方式1.纸质病历档案应采用密集架或档案柜进行存储，按照病历的类别、年份、月份等进行排列。2.电子病历档案应存储在服务器或存储设备上，并进行备份。备份数据应存储在不同的物理位置，以防止数据丢失。3.对于重要的病历档案，应采用光盘、磁带等存储介质进行备份，并异地存放。六、病历查阅与借阅（一）查阅规定1.本公司/组织内工作人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历档案的，应填写《病历查阅申请表》，注明查阅目的、查阅范围、查阅时间等，并经所在科室负责人签字同意。2.病案管理部门收到申请表后，应进行审核。审核通过后，安排专人陪同查阅，并在查阅现场进行监督。3.查阅人员应在规定的时间和地点查阅病历档案，不得擅自将病历带出查阅室。查阅过程中，应爱护病历档案，不得涂改、损坏、丢失病历资料。（二）借阅规定1.外单位人员因特殊原因需要借阅病历档案的，应按照国家有关规定办理相关手续，并经本公司/组织主管领导批准。2.借阅病历档案应填写《病历借阅申请表》，注明借阅目的、借阅范围、借阅时间等，并提供有效身份证明。3.病案管理部门收到申请表后，应进行审核。审核通过后，办理借阅手续，并收取一定的押金。借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延期，应办理续借手续。4.借阅人员应妥善保管借阅的病历档案，不得转借他人，不得擅自复制病历资料。借阅期满后，应及时归还病历档案。七、病历质量控制（一）质量检查标准1.病历书写应符合《病历书写基本规范》等相关标准的要求，内容完整、准确、规范。2.病历中的各项记录应及时、真实，不得伪造、篡改病历资料。3.病历的格式、字体、排版等应符合规定要求。（二）检查方式1.病案管理部门定期对归档病历进行质量检查，检查比例一般不低于归档病历总数的[X]%。2.采用随机抽查和重点检查相结合的方式，对病历的书写质量、完整性、准确性等进行全面检查。3.检查过程中，发现问题应及时记录，并反馈给临床科室和责任医师，要求限期整改。（三）整改措施1.临床科室收到质量检查反馈意见后，应组织本科室医师进行学习和培训，分析存在的问题，制定整改措施，并督促医师认真落实。2.责任医师应针对病历中存在的问题，及时进行补充、修改和完善，并将整改情况反馈给病案管理部门。八、病历保密与安全（一）保密措施1.加强对病历档案管理人员的保密教育，提高保密意识，签订保密协议。2.严格限制病历档案的查阅和借阅范围，对涉及患者隐私的信息进行严格保密。3.病历档案管理人员在工作过程中，应妥善保管病历档案，不得泄露患者信息。（二）安全管理1.建立病历档案安全管理制度，加强对档案库房、信息系统等的安全管理。2.安装防火、防盗、防潮、防虫等安全设施，定期进行检查和维护，确保设施正常运行。3.制定应急预案，应对可能发生的自然灾害、突发事件等，确保病历档案的安全。九、病历统计与分析（一）统计内容1.病历档案管理部门应定期对病历档案进行统计分析，统计内容包括病历数量、病种分布、治疗效果、医疗费用等。2.统计数据应准确、及时，为医院管理决策提供依据。（二）分析方法